HMO vs. PPO: At kende forskellen i sundhedsplaner
SelskabAt vælge den rigtige sundhedsforsikringsplan for dig og din familie er en skræmmende opgave. Med de stigende omkostninger ved sundhedspleje kan det være svært at balancere med at finde en overkommelig plan og en plan, der giver den bedst mulige pleje. Det første skridt til at beslutte er at forstå, hvordan hver plan fungerer. I denne artikel sammenligner vi to populære typer planer - HMO vs. PPO - og ser på funktionerne i hver.
Hvad er en HMO?
EnHMO, som er en forkortelse for Health Maintenance Organization, er en type sundhedsplan, der typisk bruger primærplejelæger (PCP'er) til at hjælpe med at koordinere deres patients pleje. De bruger et netværk af læger, hospitaler og andre sundhedsudbydere. Når du vælger en HMO-plan, vælger du en PCP fra deres netværk. Din PCP koordinerer normalt dine nødvendige medicinske tjenester, leverer henvisninger til tests og netværksspecialistbesøg og modtager typisk rapporter og testresultater. De dækker normalt ikke pleje uden for netværket, undtagen i nødsituationer.
Hvad er en PPO?
En PPO, der står for Preferred Provider Organization, er en type sundhedsplan, der også har et netværk af læger, hospitaler og andre sundhedsudbydere; dog tilbyder de mere fleksibilitet, når de søger pleje. De betaler for pleje for nogle sundhedsydelser uden for netværket, men de gør det normalt til en lavere sats, og den forsikrede kan være ansvarlig for en del af de samlede omkostninger. Du har normalt ikke brug for en henvisning for at se en specialist.
HMO vs. PPO: Hvad er forskellen?
Ud over forskellene i netværket og ude af netværket forbundet med HMO'er og PPO'er er der forskellige funktioner forbundet med individuelle sundhedsforsikringsselskaber. I det følgende sammenlignes nogle funktioner.
PPO'er har større netværk af udbydere
Både HMO'er og PPO'er har et netværk af læger, hospitaler og andre sundhedsudbydere. Dine omkostninger uden lomme er mindre, når du bruger medicinske udbydere i dette netværk.
HMO'er kræver typisk, at du vælger en primærplejeleverandør fra netværksmappen. Dette er ofte den største ulempe ved planen - at du ofte er begrænset til antallet af udbydere. Derudover skal du normalt se en PCP, før du møder specialister. En almindelig undtagelse fra henvisningskrav er gynækologisk / obstetrisk pleje. Du har ikke brug for en henvisning for at se disse læger, men de skal stadig være inden for dit udbydernetværk.
PPO-planer har færre restriktioner på deres netværk af udbydere. Du har større fleksibilitet, og PPO-netværk er normalt større end HMO'er. Mange kræver ikke, at du vælger en primærlæge, når du tilmelder dig planen, og de betaler for nogle pleje uden for netværket , normalt med en højere copay- eller samforsikringsrate. Der er generelt leverandørniveauer, hvor niveau 1 er dine udbydere i netværket, niveau 2 betales til et mindre beløb (og med højere forbrugeromkostninger) og niveau 3 betales til den laveste pris (og med de højeste forbrugeromkostninger).
HMO'er har lavere omkostninger uden lomme
Når du bestemmer dine samlede udgifter til sundhedsforsikring, skal du medtage udgifter til lommen. Disse inkluderer præmier, fradragsberettigede, samforsikring og genindbetalinger.
Præmie
TIL præmie er et fast beløb, du betaler pr. måned for at have en sundhedsforsikring, uanset om du bruger det den måned. Lavpræmieplaner har normalt højere fradragsberettigede og omvendt. Hvis du har en sygesikring gennem din arbejdsgiver, trækkes dette beløb sandsynligvis fra din lønseddel og betales til forsikringsudbyderen.
HMO'er har tendens til at have lavere præmier end PPO'er, men forskellen er muligvis ikke signifikant.
Fradragsberettiget
Årlige fradragsberettigede er, hvor meget du skal bruge ud af lommen på dækkede sundhedsudgifter, før forsikringsselskabet betaler krav. Du kan have separate fradragsberettigede for den medicinske del og receptpligtige del af din plan. Egenandele kan være på en del af planen - såsom hospitalsindlæggelse eller recepter - der skal være opfyldt, før de betaler krav.
HMO'er har typisk lavere egenandele end andre typer planer, herunder PPO'er. Nogle HMO'er har ingen egenandele.
Samforsikring
Samforsikring er en procentdel af udgifterne til lægebehandling, som du er ansvarlig for at betale, når du har opfyldt din fradragsberettigede. For eksempel, hvis du har en 20% forsikring og modtager en læges regning på $ 1.000, er du ansvarlig for $ 200, og forsikringsselskabet betaler resten.
HMO'er har normalt ikke samforsikring.
Copay
En copayment eller copay , er et bestemt beløb, du betaler, når du møder en læge eller får en recept; det varierer ofte afhængigt af sundhedsvæsenet. For eksempel, når du besøger din primærlæge, kan din copay være $ 20; $ 40 for en specialist; eller $ 250 til et akutbesøg. Receptpligtige copays er normalt niveauer baseret på generiske lægemidler og mærkevarer.
HMO'er kræver generelt copays for ikke-forebyggende pleje, og PPO'er kræver copays for de fleste tjenester. Bemærk: Kopier anvendes ikke mod den årlige fradragsberettigede.
Maksimum uden for lommen
Derudover skal du være opmærksom på planens maksimalt ud af lommen . Hvis du når dette beløb om et år, betaler forsikringsselskabet dine dækkede tjenester til 100% for resten af kalenderåret.
Alle markedspladsplaner har begrænsninger uden for lommen. For 2020 er grænsen uden lomme $ 8.150 for enkeltpersoner og $ 16.300 for familier.
Resumé: HMO vs. PPO | ||
---|---|---|
HMO | PPO | |
Koste | Præmier er baseret på en række faktorer, såsom hvor du bor, din alder, og om du har en familieplan. Generelt er HMO-præmier lavere end andre planer (som PPO'er), der giver dig mere fleksibilitet. Derudover kan du betale mindre for fradragsberettigede, kopier og recepter med HMO'er. | PPO-præmier er højere end HMO'er. Du betaler typisk også mere for out-of-pocket omkostninger som fradragsberettigede og copays. |
Netværk | Du skal være inden for netværksudbydere for at spare omkostninger. | Du har fleksibiliteten til at gå uden for netværket og stadig få dækket nogle sundhedsomkostninger. |
Henvisninger | Du skal bruge en henvisning for at se næsten enhver læge, der ikke er din primærlæge. | Du har ikke brug for henvisninger for at se andre læger / specialister. |
Og bedre end PPO HMO?
Baseret på fleksibiliteten i PPO'er vælger mange mennesker denne type plan. Fireogfyrre procent af medarbejderne tilmeldte sig en PPO, og 19% tilmeldte sig en HMO, ifølge 2019 Arbejdsgiverundersøgelse . Men det bedre spørgsmål er, hvilken type plan er bedst for mig? Både PPO'er og HMO'er har fordele og ulemper. Den, der er bedst for dig, afhænger af dig og din families sundhedsbehov.
Generelt kan en HMO give mening, hvis lavere omkostninger er vigtigst, og du ikke har noget imod at bruge en PCP til at styre din pleje. Du bør dog gennemgå planens netværkstjenester først, da nogle kan være ret begrænsede. En PPO kan være bedre, hvis du allerede har en læge eller et medicinsk team, som du vil beholde, men ikke hører til dit plannetværk.
Spørgsmål, der skal stilles, når man overvejer en HMO-plan, inkluderer:
- Er mine læger i HMO-netværket? Hvis ikke, er jeg villig til at skifte udbyder?
- Hvad er omkostningerne ved månedlige præmier?
- Hvad er copay-omkostningerne?
- Hvor ofte går min familie og jeg til lægen? Hvad ville mine udgifter være i et typisk år?
- Er der nogen i min familie, der har alvorlige sundhedsmæssige forhold eller har brug for omfattende lægehjælp?
- Er jeg villig til at få henvisninger, når jeg ser en lægeudbyder udover min PCP?
Spørgsmål, der skal stilles, når man overvejer en PPO-plan, inkluderer:
- Er mine læger i planens netværk? Hvis ikke, er jeg villig til at betale en højere mønterforsikring?
- Er der en fradragsberettiget pleje uden for netværket?
- Hvad er omkostningerne ved månedlige præmier?
- Hvad koster et typisk lægebesøg baseret på møntsikringsraten?
- Kan jeg estimere mine årlige udgifter til lommen?
- Er der nogen i min familie, der har en medicinsk tilstand, der bedst betjenes af medicinske udbydere uden for niveau 1, eller som vi ikke kunne se, om vi var tilmeldt en HMO?
Hvad er dyrere: HMO vs. PPO?
Normalt har HMO'er lavere månedlige præmier end PPO'er, men forskellen er ikke altid signifikant. Følgende tabel giver en sammenligning af de gennemsnitlige månedlige og årlige præmier for arbejdsgiverudbudt sundhedsforsikring i 2019 i henhold til Kaiser Permanente Employer Health Care Survey for 2019 .
HMO | PPO | |
Månedlig præmie (enkelt) | $ 603 | $ 640 |
Månedlig præmie (familie) | 1.725 $ | 1.807 $ |
Årlig præmie (single) | 7.238 $ | $ 7.675 |
Årlig præmie (familie) | $ 20.697 | 21.683 $ |
Diagrammet er baseret på et landsdækkende gennemsnit og inkluderer ikke, hvad din arbejdsgiver bidrager med. Dit faktiske lønfradrag kan være væsentligt forskelligt for hver type plan. Din personaleafdeling kan give dig tal baseret på de tilbudte planer og virksomhedens bidrag.
Både Medicare og de fleste forsikringsselskaber tilbyder både HMO'er og PPO'er. Hvis du ser en ikke-traditionel lægeudbyder, skal du kontrollere, om planen dækker disse tjenester. Ikke-traditionelle medicinske udbydere inkluderer kiropraktorer, akupunktører, zoneterapeuter og massageterapeuter. Se nøje på undtagelser og beregne sundhedsudgifter i løbet af et typisk år for at hjælpe med at bestemme, hvad der er bedst for dig.
Klar til at tilmelde dig?
Hvis du ikke har forsikring gennem din arbejdsgiver, vil du starte ved health.gov og se hvilke muligheder der er tilgængelige i dit område, forklarer Matt Woodley, grundlæggeren af kreditinformativ.com . Der kan du sammenligne muligheder, herunder HMO'er, PPO'er, EPO'er [Eksklusive udbyderorganisationer] og POS [Point of Service] -planer. Du bør gennemgå resuméet af fordelene for hver plan og krydshenvise dig og din families medicinske behov. For dem med netværk kan du kontrollere, at din primærlæge er på listen og hvis ikke fjerne planen, hvis du ikke vil skifte læge.
Uanset hvilken plan type du vælger, skal du kontrollere SingleCare for lokale priser og en kupon, før du betaler for en recept. Når du bruger SingleCare, kan din medicin muligvis være lavere end du ville betale med forsikring .