Hvad er et maksimum uden for lommen?

Company Healthcare Defined

Sundhedsforsikring er kompliceret med en række forvirrende udtryk, der kan være svære at forstå. Men at kende og forstå detaljerne i din sundhedsforsikringsplan kan gå langt, især når det kommer til at spare penge. En af disse vigtige detaljer er dit maksimale lomme.

Out-of-pocket maksimum for din sygeforsikringsplan er den årlige grænse, som du som kunde skal betale for dækket sundhedstjeneste. Mængden af ​​dit maksimale ude af lommen bestemmes af en række faktorer, herunder omkostningerne ved planen, og hvor mange mennesker i din familie, der er dækket af din plan.

Konceptet med et maksimum uden for lommen kan virke forvirrende lig med andre vilkår, som forsikringsselskaber kaster på dig, såsom samforsikring , copay , premium og fradragsberettiget . Men forskellene mellem dem er vigtige og kan påvirke både din sundhedsdækning og din tegnebog.

Denne vejledning indeholder alt hvad du behøver at vide om ind og ud af maksimale lommer.

Hvad tæller med et maksimalt lomme?

Når du bruger nok på lægehjælp til at nå dit årlige maksimale lomme, springer dit sundhedsforsikringsselskab ind for at dække alle dækkede omkostninger for resten af ​​året. Men hvilke medicinske omkostninger tæller faktisk med i din grænse uden for lommen? På de fleste planer inkluderer out-of-pocket-maximums penge brugt på andre komponenter i din sundhedsplan, såsom:

• Egenandele
• Samforsikring
• Kopiering

De store omkostninger, der ikke tæller med i dit samlede beløb, er din månedlige præmie. Det betyder, at uanset hvor meget din præmie er, for at holde din sygesikring aktiv, bliver du nødt til at fortsætte med at betale den månedligt, selv efter at du har nået dit maksimale lomme.

Den anden kategori, der ikke tæller med i dit maksimale ude af lommen, er sundhedsydelser, der ikke er dækket af din forsikringsplan, såsom visse udbydere uden for netværket og nogle ikke-dækkede behandlinger eller medicin. Omkostninger uden recept for receptpligtig medicin, som du betaler for at bruge SingleCare kuponer tæller heller ikke med i dit maksimale lomme, selvom du muligvis kan få refusion af din forsikringsudbyder i slutningen af ​​dit planår.

Fradragsberettiget i forhold til maksimum lommen

Hvis du tænker, at maksimumsbeløb uden for lommen lyder som fradragsberettigede, tager du ikke fejl. Men de er lidt forskellige, og denne forskel er vigtig for at forstå, hvor dine sundhedsudgifter kommer fra.

Vi har allerede fastslået, at et maksimum uden for lommen er, hvor din forsikring dækker det meste af dit årlige sundhedsudgifter. Når dette faste beløb er nået, vil dit forsikringsselskab træde ind og være ansvarlig for andre dækkede omkostninger i resten af ​​planåret.

Din fradragsberettigede er derimod det beløb på dine sundhedsydelser, du skal betale for fuldt ud inden din plan omkostningsdelingsforanstaltninger, såsom møntsikring, sparke ind. Med andre ord, når du først har ramt din fradragsberettigede, vil dit forsikringsselskab begynde at hjælpe dig med at betale for tjenester, men du vil sandsynligvis stadig være på krogen for nogle af omkostningerne gennem samforsikring eller sambetalinger. Det vil sige, indtil du rammer dit maksimale lomme. Derefter er du kun ansvarlig for at betale for din månedlige præmie, for tjenester, der ikke er dækket, eller for visse udbytte af netværket.

RELATEREDE: 5 sundhedsydelser at gøre, når du har mødt din egenandel

Hvad sker der, når et maksimum uden for lommen er opfyldt?

Nu hvor du ved hvad det er, hvordan fungerer out-of-pocket maksimum? Maksimum uden for lommen hjælper med at beskytte dig mod at skulle betale for dyr eller uventet lægehjælp (såsom en tur til skadestuen) ved at sætte et loft på, hvor meget du forventes at betale om et år. Når dit sundhedsudgifter i et planår krydser det angivne beløb til dit maksimale lomme, betaler din sundhedsplan for alle yderligere sundhedsomkostninger - så længe disse omkostninger er tjenester, som din plan dækker.

Når du har nået din maksimale grænse uden lomme, behøver du ikke længere betale betaling eller samforsikring for pleje i netværket. Eksempler på overdækket pleje kan omfatte et besøg hos din primærlæge i netværket eller omkostningerne ved en dækket recept. Men du bliver stadig nødt til at betale for sundhedsydelser uden for netværket, der ikke typisk er dækket af din plan.

Nogle forsikringsplaner tilbyder begrænset dækning af sundhedsudgifter uden for netværket og kan endda dække, hvor meget du skal betale for pleje uden for netværket hvert år. Dette loft er typisk adskilt og højere end din grænse uden for lommen i netværket. Men mange andre planer har ikke noget maksimalt for lommen for tjenester, der er uden for netværket, hvilket betyder, at dit forsikringsselskab ikke vil træde ind for at hjælpe med at betale for tjenester uden for netværket, uanset hvor dyre medicinske regninger er. Vær meget opmærksom på din plan's muligheder for dækning uden for netværket, og prøv at forblive i netværket, når det er muligt, for at drage fordel af din plan's maksimale out-of-pocket.

Har alle sygesikringsplaner et maksimalt lomme?

Alle forsikringsplaner, der lever op til ACA-standarder (Affordable Care Act), har maksimumsbeløb. I 2020 kan maksimumsbeløbet for ACA-kompatible planer ikke være mere end $ 8.150 individuelle planer og $ 16.300 til familieplaner . For mange planer vil grænsen uden for lommen være meget mindre, selvom nogle planer oprettet før ACA er bedstefarvet med deres egne grænser. Du kan finde flere oplysninger om de planer, du er berettiget til på health.gov .

Out-of-lommen maksimum for Medicare varierer ret lidt. For traditionelt gebyr for service Medicare (Original Medicare) er der ingen grænse for det beløb, du betaler for lægeudgifter hvert år. Hvis du har Original Medicare, kan du muligvis reducere dine out-of-pocket-udgifter betydeligt gennem køb af en Medigap-plan eller ved at tilmelde dig en offentlig offentlig fordel med lav indkomst såsom Medicare Savings Program eller Ekstra hjælp til Medicare del D Men Medicare Advantage-planer, der tilbydes gennem private forsikringsselskaber og godkendes af Medicare, skal følge de samme retningslinjer som andre ACA-kompatible planer og kan have en lavere out-of-pocket maksimum end ACA-planerne.

Out-of-pocket-udgifter til Medicaid-planer varierer fra land til land, men må aldrig overstige 5% af en families indkomst .

Finde sundhedsydelser besparelser

Selvom din sygesikringsplan muligvis ikke tegner sig for alle medicinske omkostninger, er der andre måder at spare på . SingleCare hjælper med at eliminere forvirringen omkring akkumulering af udgifter ved at tilbyde nedsatte receptpriser. Og selvom mange medikamenter ikke tæller med i dit maksimale eller fradragsberettigede uden lomme, kan SingleCare-kuponer gøre de medicin, du har brug for, mere overkommelige.