Hvad er en HMO?

Company Healthcare Defined

At vide, hvilken sygeforsikringsplan du skal vælge, kan være en vanskelig beslutning. Ikke kun skal du afveje omkostningerne med dine sundhedsmæssige behov, men undertiden er vilkårene og tilbudene bare forvirrende. I vores Sundhedsdefineret serie , vi prøver at nedbryde dette komplekse sprog. Her diskuterer vi sundhedsplanen kendt som en HMO.

Hvad står HMO for? Hvad betyder det?

HMO er en forkortelse for sundhedsvedligeholdelsesorganisation. Det er en type sundhedsforsikringsplan, der kræver, at du kun bruger sundhedsudbydere i netværket. Disse er læger (såvel som andre medicinske tjenester som laboratorier og hospitaler), der har en kontrakt med din forsikringsplan. Du kan gå til udbydere uden for dit netværk for medicinske tjenester, men en HMO-plan dækker typisk ikke omkostningerne, medmindre det er til akut behandling.

Det er vigtigt at bemærke, at hvis du har en medicinsk nødsituation, skal du komme til nærmeste hospital - uanset om din HMO trækker kontrakt med det eller ej. Ifølge health.gov , alle planer skal hjælpe dig med at betale for akutbehandling, uanset om du går til en læge eller et hospital inden for HMO's netværk af udbydere eller ej.

HMO'er fungerer som traditionelle sygesikringsplaner, idet du:

• betale en månedlig præmie (et tilbagevendende gebyr for at have sundhedsforsikring) og
• skal betale kopier (sæt gebyrer, du opkræver for tjenester som et lægebesøg eller røntgen), fradragsberettigede (det beløb, du skal betale årligt, før din sundhedsforsikring begynder at dække omkostninger) og møntsikring (procentdelen af ​​de samlede plejeomkostninger du betaler, når du har opfyldt din egenandel).

Ifølge healthinsurance.org, HMO'er er blevet mere populære end mange andre sundhedsplaner i USA, siden den føderale regerings lov om omsorg for overkommelig behandling (ACA) trådte i kraft i 2014. Patientkontoret i Californien bemærker, at næsten 50% af Californiens beboere er dækket af HMO'er.

Hvordan fungerer HMO'er?

Når du vælger en HMO til din sygesikringsplan, skal du vælge en primærplejelæge (PCP) inden for planens netværk, som derefter koordinerer al din lægehjælp. (Hvis den læge, du har brugt, ikke er i HMO's netværk, skal du muligvis vælge en ny.) Denne læge tager sig af dine forebyggende sundhedsmæssige behov som din årlige kontrol, vaccinationer og også nogle rutinemæssige medicinske omsorg.

Hvis du har Medicare, kan du vælge at få en forsikringsplan i HMO-stil gennem Medicare Advantage-programmet (også kendt som Medicare del C) - i modsætning til Original Medicare, som ikke bruger et netværk af læger.

Hvis du har brug for at se en specialist for et medicinsk problem - for eksempel er du en løber, der rev en ACL - skal du få en henvisning fra din PCP til en udbyder i netværket. Hvis du går uden henvisning eller beslutter at se nogen ude af netværket når det ikke er en nødsituation, kan du være ansvarlig for alle omkostningerne ved den pleje, som lægen giver dig. Derudover kan kvinder normalt gå til en fødselslæge / gynækolog i netværket for pleje før og efter kvinden uden henvisning og få tjenesterne dækket. Men stadig, så du ikke sidder fast for pleje, du troede var dækket af din sygesikringsplan, er det vigtigt, at du læser din HMOs planoplysninger og forstår nøjagtigt, hvilke tjenester du vil blive holdt ansvarlig for, hvis du går ud af netværket.

Hvorfor skulle nogen vælge en HMO?

En HMO er en relativt mere restriktiv form for sundhedsforsikring, da den begrænser, hvilke læger den skal betale gennem forsikring. Hvis du vælger at gå ud af netværket, kan du sidde fast med at betale alle omkostningerne ved denne pleje. Men på den positive side, fordi du er mere begrænset, betaler du generelt mindre i sundhedsforsikringspræmier for HMO'er i forhold til andre sundhedsplaner. Det kan være en velsignelse for en relativt ung, sund person, der typisk kun får adgang til sundhedspleje for forebyggende behandling, såsom en årlig kontrol. Ud over lavere sundhedsdækningsomkostninger, Kaiser Permanente bemærker, at nogle af fordelene ved HMO'er er:

• Lavere omkostninger for receptpligtig medicin og
• At have en læge, der lærer dine medicinske behov at kende og koordinerer al din pleje.

Når omkostningerne mere er en faktor i forhold til fleksibilitet, kan en HMO være det rigtige valg af sundhedsforsikring for dig.

Hvad er forskellen mellem en HMO og PPO?

PPO er et andet akronym - dette står for foretrukken udbyderorganisation. PPO-planer adskiller sig fra HMO-planer, fordi de giver dig mulighed for at gå ud af netværket for pleje uden henvisning og uden at skulle betale de fulde omkostninger, når du gør det. Du behøver ikke engang at vælge en primærlæge. Mens du sparer penge ved at blive hos netværksudbydere, betaler en PPO generelt for i det mindste noget af den pleje, du får uden for netværket. For eksempel kan din PPO muligvis betale 80% af din medicinske regning, når du besøger en udbyder i netværket (og du betaler 20%). Men når du går ud af netværket, samler det muligvis kun 60% af omkostningerne - så du kan forkaste omkostningerne for 40%. En PPO er en attraktiv mulighed for folk, der kan lide deres team af læger og ikke har noget imod at betale ekstra for friheden til at kunne få adgang til dem, når det er nødvendigt. Hvis du har Medicare, er PPO'er også tilgængelige under Medicare Advantage-programmet.

For mere information, læs vores artikel om HMO vs. PPO .