Vigtigste >> Selskab >> Hvad er almindeligt, sædvanligt og rimeligt (UCR)?

Hvad er almindeligt, sædvanligt og rimeligt (UCR)?

Hvad er almindeligt, sædvanligt og rimeligt (UCR)?Company Healthcare Defined

Hvis du nogensinde er blevet overrasket over en medicinsk regning, er du ikke alene. Undertiden sker denne overraskelse, fordi dit forsikringsselskab ikke dækkede noget eller alt det, din læge opkrævede for en medicinsk procedure, fordi det ikke opfyldte deres UCR eller sædvanlige, sædvanlige og rimelige sats.





Forsikringsselskaber bruger UCR-metoden til at bestemme, hvor meget de skal betale for en medicinsk service uden for netværket, baseret på hvad et flertal af andre læger i et geografisk område opkræver. Hvis din læge regner over forsikringsselskabets UCR-sats, accepterer de muligvis ikke at dække det hele og opkræver et UCR-gebyr for at betale resten.



Hvis du bruger en udbyder i netværket, og du har en administreret plejeplan som en HMO, PPO eller POS behøver du ikke rigtig bekymre dig om UCR-gebyrer. Det skyldes, at disse udbydere allerede har forhandlet med dit forsikringsselskab og aftalt at acceptere UCR-satsen som deres fulde betaling. Nogle gange skal du muligvis bruge en udbyder uden for netværket, eller du kan have en erstatningsplan (hvilket er sjældent). Derfor er det godt at vide, hvordan UCR-gebyrer fungerer, og hvordan man undgår dem, hvis du kan.

Hvad står UCR for?

UCR står for sædvanligt, sædvanligt og rimeligt, og det definerer, hvordan forsikringsselskaber beslutter, om hvad en lægeudbyder opkræver for en procedure, der er lig med eller mindre end det maksimale beløb, de mener, skal opkræves.

Sådan definerer forsikringsselskaber de sædvanlige, sædvanlige og rimelige kriterier:



Sædvanlig: Et gebyr betragtes som normalt, hvis det svarer til, hvad en individuel lægeudbyder typisk tidligere har debiteret patienter for de samme eller lignende procedurer eller tjenester.

Sædvanlig: Et gebyr er sædvanligt, hvis det er inden for en række gebyrer, som de fleste andre medicinske udbydere i et geografisk område opkræver for de samme eller lignende procedurer eller tjenester.

Rimelig: En afgift betragtes som rimelig, hvis den opfylder både de sædvanlige og sædvanlige kriterier, eller hvis det er en særlig omstændighed. Det kan omfatte en sjælden eller meget vanskelig procedure.



Hvad betyder almindelig, sædvanlig og rimelig?

Hvordan forsikringsselskaber kommer med deres UCR-afgifter kan være lidt af et mysterium, men de fleste sætter deres UCR-afgifter på 80. percentil . Det betyder, at 80% af de medicinske udbydere i et givet område opkræves lig med eller mindre end forsikringsselskabets UCR-sats.

Sådan fungerer det, når det kommer til, hvor meget de dækker. Lad os sige, at du river din menisk, mens du løber, og at du er operation for at reparere den. Du bruger en kirurg uden for netværket, der fakturerer $ 6.000 for proceduren. Men dit forsikringsselskabs UCR-gebyr for denne procedure er $ 5.000. Hvis dit forsikringsselskab typisk betaler 80% af dine lægeudgifter, før du møder din fradragsberettiget , de ville dække 80% af din regning op til $ 5.000. De dækker ikke $ 1.000 over deres UCR-sats, hvilket betyder, at du muligvis skal betale $ 1.000 UCR-gebyr ud over din 20% forsikring af UCR-satsen på $ 5.000.

I mange tilfælde tæller forsikringsselskaber ikke de penge, du betaler, over en UCR-sats til din fradragsberettigede eller maksimalt uden lomme . Dette betyder, at hvis du regelmæssigt bruger læger uden for netværket, kan du afslutte med at betale et stort beløb i medicinske regninger.



Den gode nyhed er, at de fleste forsikringsplaner, såsom HMO'er eller PPO'er, kommer med et stort netværk af udbydere, herunder læger, hospitaler, laboratorier og terapeuter. Hvis du bliver i dette netværk, betaler du ikke et UCR-gebyr.

Medicare har sin egen version af UCR-satser kendt som Medicare tilladte gebyrer . Enhver udbyder, der accepterer at deltage i Medicare, accepterer også at acceptere den tilladte gebyrsats for Medicare som deres fulde betaling fra forsikringsselskabet. Men nogle læger, der ikke er deltagende udbydere, kan vende om og fakturere dig for forskellen. For at forhindre, at dette sker, skal du spørge lægerne, om de accepterer Medicare-tildelingen, hvilket betyder, at de ikke beder dig om at betale saldoen på en regning. Du bliver dog stadig nødt til at betale din fradragsberettigede og samforsikring .



Nogle Medigap eller Medicare supplerende planer kan også hjælpe med at betale for overskydende lægeomkostninger.

Hvad betragtes som et UCR-gebyr?

Der er ikke så mange regler, der bestemmer, hvordan forsikringsselskaber beslutter deres sædvanlige, sædvanlige og rimelige priser. Mange bruger deres egne data til at bestemme, hvad lokale læger opkræver for procedurer. Juridisk skal dog forsikringsselskaber fortælle dig, hvordan de kom op med en sats, hvis du spørger.



Der er dog nogle grundlæggende regler, som forsikringsselskaber følger for at afgøre, om et gebyr er normalt, sædvanligt og rimeligt. Gebyret er i overensstemmelse med det, som lægeudbyderen tidligere har opkrævet (normalt), det passer til det område, som andre områdelæger oplader (sædvanligt), og det opfylder enten de sædvanlige og sædvanlige kriterier, eller det er en særlig omstændighed (rimelig) . Hvis forsikringsselskabet mener, at din medicinske udbyders gebyr ikke opfylder disse kriterier, accepterer de kun at betale UCR-satsen, og du kan blive nødt til at betale resten, hvilket er UCR-gebyret.

Kan du undgå at betale UCR-gebyrer?

Den bedste måde at undgå at betale UCR-gebyrer er at bruge udbydere i netværket. Nogle gange er det dog uundgåeligt. Hvis du på forhånd ved, at du bruger en leverandør uden for netværket , spørg lægen, hvor meget de vil fakturere for proceduren eller tjenesten. Spørg derefter dit forsikringsselskab, hvad deres UCR-gebyr er for denne procedure. Du kan muligvis få din læge til at acceptere at acceptere forsikringens UCR-gebyr som fuld betaling.



Du kan muligvis også få dit forsikringsselskab til at betale mere end UCR-satsen, hvis lægen skriver et brev, der forklarer, hvorfor de skulle opkræve mere for en bestemt procedure. Det er også muligt, at dit forsikringsselskab muligvis accepterer at justere din regning efter proceduren, hvis du kan vise, at flere andre læger i området opkræver et beløb svarende til det, som din læge fakturerede.

Gælder UCR-gebyrer for receptpligtig medicin?

Heldigvis, når det kommer til receptpligtig medicin, er det ikke almindeligt at skulle bekymre sig om UCR-gebyrer. Det skyldes, at UCR-gebyret for receptpligtig medicin er det beløb, som en person uden forsikring vil betale for et lægemiddel. Dette kaldes også kontantprisen.

Den gode nyhed er, at SingleCare kan hjælpe dig med at spare på dine recepter - uanset din forsikringsstatus. Vi mener, at alle skal have råd til deres medicin. Begynd at søge efter dine stoffer på singlecare.com . Du kan spare op til 80%.