Proaktiv forebyggelse og behandling af helvedesildsmerter og PHN
US Pharm . 2025;
Abstract: Når en patient er sammen med skoldkopper, er der en mulighed for genaktivering af virussen, der præsenterer som helvedesild. Herpes Zoster kan være akut og kronisk svækkende på grund af den smerte, som patienter kan opleve. Hurtig antiviral behandling er første linje for at formindske den virale replikation, der inducerer betændelse og skader nerveceller, hvilket hjælper med akut smerte og risikoen for postherpetisk neuropati. For nociceptive smerter kan OTC og opioid analgetika overvejes, mens agenter som tricykliske antidepressiva og gabapentinoider er blandt de almindeligt anvendte terapier til postherpetisk neuralgi. Proaktiv vaccination mod sygdommen anbefales stærkt.
Herpes Zoster (Hz), mere almindeligt kendt som helvedesild , påvirker omkring 1 million individer i USA hvert år ifølge CDC. 1 Risikofaktorer for udvikling af helvedesild inkluderer alderdom og immunkompromitteret tilstand, hvad enten det skyldes sygdom eller lægemiddelterapi. Der er observeret forhøjede infektionshastigheder, når man undersøger køn (hunner) og race (kaukasiere); Imidlertid forbliver den direkte sammenhæng mellem uoverensstemmelserne undvigende.
Hvad er Kendt er, at helvedesild er resultatet af reaktiveringen af latent virus hos individer, der tidligere var inficeret med varicella (skoldkopper). 2 Varicella-zoster-virus (VZV) er et luftbåren patogen, der er målrettet mod lymfocytter, epitelceller og ganglier. Da patienten oplever den primære hudinfektion (varicella), indlejres virussen i ganglier af kraniale og rygmarvsnerver og bliver sovende. Når undertrykkelse af virussen ved cellemedieret immunitet falder til det kritiske niveau, er klinisk tilsyneladende infektion med Hz-resultater. 3
Begyndelsesfasen af Hz involverer viral replikation og transmission gennem den sensoriske nerve, der går videre til huden eller slimhindeoverfladerne og påvirker typisk en til tre dermatomer. 4.5 Tidlige tegn og symptomer inkluderer smerter, feber, ubehag, hovedpine, kløe og prikken/følelsesløshed. Det berørte område danner derefter et udslæt timer til dage senere. Den næste fase er den aktive fase. I denne fase udvikler patienten hudlæsioner. Disse begynder normalt som røde områder eller stød på huden. Disse læsioner udvikler sig til små blærer inden for en dag og pustler inden for den følgende uge. To til 3 uger senere begynder læsionerne at skorpe.
En stor procentdel af patienter (60%-90%) oplever smerter under den prodromale og akutte fase af Hz på grund af betændelse i nervecellerne, der er anlagt af værtens naturlige forsvar og direkte nerveskade, der forekommer under viral replikation. 3.6 Smerteintensitet øges, når udslæt udvikler sig og falder, når udslæt begynder at heles. Procentdelen af patienter, der vil udvikle postherpetisk neuralgi (PHN), varierer baseret på den anvendte undersøgelse og definition, men antallet spænder fra 10% til 20%. 7 En almindelig definition er smerte, der varer længere end 3 til 6 måneder eller smerter, der fortsætter, efter at det første udslæt heles. 4
Zoster smertehåndtering
Akut smerte
Den akutte smerte, der er resultatet af betændelse og nerveskader, er ofte karakteriseret som brændende, bankende eller kløe og typisk foran udseendet af det karakteristiske Hz -udslæt. 8 Håndtering af akut smerte involverer hurtig administration af antiviral terapi og smertehåndteringsstrategier ( Tabel 1 ).
Antiviral terapi er den første linje og bør ideelt startes inden for 72 timer efter udslæt indtræden for at reducere smerter og øge helingshastigheden. Der er i øjeblikket tre antivirale midler, der er godkendt til brug af FDA: acyclovir, famciclovir og valacyclovir. 9 Disse midler anses typisk for at være godt tolereret med minimale bivirkninger. Antiviral selektion er stort set baseret på forsikringsdækning og doseringsplan; Acyclovir doseres fem gange dagligt sammenlignet med tre gange daglig dosering af famciclovir og valacyclovir. 10
Selvom der ikke er udført et head-to-head-forsøg med alle tre agenter, konkluderede en metaanalyse, at famciclovir havde den højeste effektivitet til akut smerte efter antiviral behandling, med valacyclovir andet sammenlignet med acyclovir, netivudin (ikke tilgængelig i USA), brivudine (ikke tilgængelig i USA) og placering. 11 Antivirale midler er essentielle for at reducere sværhedsgraden og varigheden af akut Hz, men de er ofte utilstrækkelige til at lindre den smerte, patienter oplever.
I et forsøg førte oral prednison i kombination med acyclovir til et fald i den akutte smerte, der blev oplevet på grund af Hz, fremskyndet helingsprocessen for de læsioner, der ledsagede virussen, og var forbundet med en hurtigere tilbagevenden til normalitet sammenlignet med placebo. 12 Sammenligningen af kombinationsterapi med acyclovir alene afslørede imidlertid ikke signifikante forskelle i tiden til total heling. Desuden har tilsætningen af kortikosteroider ikke været forbundet med et fald i udviklingen af PHN. 10 I betragtning af disse resultater er tilsætningen af kortikosteroider til en antiviral tålmodig specifik og stort set baseret på sygdomskompleksitet (dvs. placering, neurologiske komplikationer). 13
Anvendelsen af acetaminophen eller ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler med eller uden brug af svage opioider, såsom tramadol, kan overvejes for mild til moderat smerte. 9 I tilfælde, hvor patienter oplever moderat til svær smerte, kan det være rimeligt at indlede et kort forløb af planlagte opioider, såsom oxycodon eller morfin. En anden mulighed, der kunne overvejes, er at bruge en opioid med vedvarende frigivelse formulering med et efterfølgende kortvirkende opioid til gennembrudssmerter. 14
Hvis smerter i akutte helvedesild ikke reagerer på brugen af smertestillende midler, eller hvis de ikke tolereres, er det rimeligt at tilføje enten et tricyklisk antidepressivt middel (TCA), såsom amitriptylin eller nortriptylin eller et antikonvulsant, såsom gabapentin eller pregabalin. 9 Selvom der ikke har været omfattende undersøgelse af deres anvendelse i akut Hz, fandt en systematisk gennemgang og metaanalyse, at gabapentin signifikant reducerede akut Hz-neuralgi sammenlignet med placebo. 15 En anden undersøgelse, der undersøgte den tidlige anvendelse af amitriptylin med antivirale midler, fandt, at det var næsten dobbelt så sandsynligt at få succes med at håndtere smerter sammenlignet med sen brug, hvilket understreger brugen af TCA'er. 16
En mere invasiv tilgang til smertehåndtering, der er undersøgt til håndtering af akut smerte relateret til Hz, såvel som til reduktion af PHN -smerter og/eller forekomst, er sympatisk nerveblok. 6 Selvom denne tilgang til smertehåndtering er blevet drøftet i mange år og ofte citeres for dens effektivitet, sætter studiemetodikken og den naturlige sygdomsforløb spørgsmålstegn ved, om fordelen er værd at de mulige risici.
Postherpetisk neuralgi
PHN er den kroniske fase af Hz og den mest almindelige komplikation. 4 PHN ses mere hos patienter, der er ældre end 40 år, og patienter, der oplever mere smerte eller et mere omfattende udslæt. 17 PHN kan karakteriseres som brændende eller elektrisk lignende chok. 18 Andre kan opfatte stimuli, der normalt ikke er så intense som en alvorlig, skarp og brændende smerte (allodynia); Disse stimuli kan være ting, såsom et blødt touch (fra mennesker eller genstande som tøj) eller temperaturændringer. Smerten kan være mild eller uærlig og kan påvirke patientens livskvalitet meget. 19 Det kan føre til yderligere problemer, herunder depression, vægttab, træthed og mangel på involvering i dagligdagen. 4 Terapi til PHN -symptomer kan omfatte flere interventioner, såsom aktuelle medikamenter, OTC -smertestillende midler, TCA'er og antikonvulsiva ( Tabel 2 ). 20 Lejlighedsvis kan opioidmidler være påkrævet for alvorlige forværringer.
Første linje farmakologiske behandlinger inkluderer typisk TCA'er eller gamma-aminobutyric acid (GABA) ergiske lægemidler (gabapentin, pregabalin). 9.21 TCA'er, såsom amitriptylin, desipramin og nortripyline, har smertemodulerende virkninger i neuropatisk og andre kroniske smerter, fordi de hæmmer genoptagelse af norepinephrin og serotonin, hvilket forbedrer inhiberende smertestier og modulerer smerter i smerter. 22 Deres anvendelse kan imidlertid være begrænset på grund af antikolinergiske virkninger (f.eks. Forstoppelse, sedation, ortostatisk hypotension). Inhiberingen af exciterende neurotransmittere ved GABAergiske medikamenter reducerer neuropatisk smerte, men øger også risikoen for depression i centralnervesystemet ved deres anvendelse (typisk i højere doser). TCA'er og GABAergiske medikamenter er bærebjælkerne for behandling af PHN, og bevis understøtter deres effektivitet i andre neuropatiske sygdomme.
Andenliniebehandlinger kan involvere anvendelse af aktuelle midler, tramadol (100 mg/dag-400 mg/dag) eller andre opioidmidler. 9.20 Topiske smertestillende behandlingsmuligheder inkluderer capsaicin og lidocaine. 9 Disse er især gode muligheder for patienter, der foretrækker at undgå systemiske medikamenter, og som ikke oplever alvorlige forværringer fra PHN. Opioider kan overvejes for patienter med høj smerte alvorlighed. Undersøgelser har vist, at patienter, der tager oxycodon, morfin eller metadon, har bedre smertelindring. 23 Tramadol har vist sig at være det mest effektive middel i symptomlindring fra PHN. Andenlinieagenter er generelt forbeholdt sager, hvor førsteliniebehandlinger er ineffektive på grund af deres potentiale for afhængighed og bivirkninger. 9.23
Vaccination
I kampen mod akut Hz -smerte og PHN er immunisering den mest effektive mulighed for deres afbødning. I øjeblikket anbefaler CDC en to-dosis serie med Shingrix for voksne i alderen 50 år og ældre eller voksne i alderen 19 år og ældre, der er immunkompromitteret på grund af sygdom eller lægemiddelterapi. 24 Shingrix er en rekombinant, adjuvantet zostervaccine, der øger immunresponsen mod VZV for at forhindre reaktivering af virussen. 25 Undersøgelser har vist en effektivitet på 97% i forebyggelsen af HZ hos patienter i alderen 50 til 69 år og 91% effektivitet hos voksne i alderen 70 år eller ældre. Af dem, der udviklede HZ efter vaccination, var sygdommen mildere, og PHN udviklede sig kun hos 9% af patienterne i alderen 50 til 69 år og 11% hos dem i alderen 70 år og ældre. 24
Konklusion
I diskussionen om smertebehandling relateret til HZ er det vigtigt at skelne sygdomens fase. For patienter i den prodromale fase eller de indledende dage med udslætudvikling er hurtig antiviral initiering vigtig for at reducere betændelse og nerveskader, hvilket vil hjælpe med smertestillende formindskelse. OTC- og opioid analgetika vil hjælpe med de oplevede nociceptive smerter. For patienter, der oplever PHN, er medicin, der reducerer neuronal ledning, de mest effektive, såsom TCA'er og GABAergiske lægemidler. Mens farmaceuter kan hjælpe med medicinsk vejledning for patienter, er den største indflydelse mod smerter relateret til helvedesild i anbefalingen og administrationen af zostervaccinen til primær og sekundær profylakse mod sygdommen.
Referencer
1. CDC. Klinisk oversigt over helvedesild (herpes zoster). 3446C0FE26B745163EA89F44DABFF09F0F042624799. Åbnede 11. februar 2025.
2. Gershon AA, Breuer J, Cohen JI, et al. Varicella zoster -virusinfektion. Nat Rev Dis Primers. 2015;
3. Weinberg JM. Herpes Zoster: Epidemiologi, naturhistorie og almindelige komplikationer. J Am Acad Dermatol. 2007; 57 (6): S130-S135.
4. Koshy E, Menging L, Kumar H, Jianbo W. Epidemiologi, behandling og forebyggelse af herpes Zoster: En omfattende gennemgang. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2018;
5. Feller L, Khammissa Rag, Fourie J, et al. Postherpetisk neuralgi og trigeminal neuralgi. Pain Res Treat. 2017;
6. Wu CL, Marsh A, Dworkin RH. Rollen af sympatiske nerveblokke i herpes zoster og postherpetisk neuralgi. Smerte. 2000;
7. Bęben D, Kowalewski J, Recka K, et al. Post-herpetisk neuralgi: I øjeblikket tilgængelig oral og aktuelt medicin i håndteringen af smerte-en gennemgang. J Preclin Clin Res . 2024;
8. MedlinePlus. Helvedesild. National Library of Medicine. 2018. A830F8EBE36C24CC319907576AB0584759220EF.
9. Fashner J, Bell AL. Herpes Zoster og postherpetisk neuralgi: Forebyggelse og styring. Er fam -læge. 2011;
10. Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, et al. Anbefalinger til styring af Herpes Zoster. Clin Infect Dis. 2007; 44 (Suppl 1): S1-S26.
11. Liu Y, Xiao S, Li J, et al. En netværksmetaanalyse af randomiserede kliniske forsøg for at vurdere effektiviteten og sikkerheden af antivirale midler til immunkompetente patienter med herpes zoster-associeret smerte. Smertens læge. 2023;
12. Whitley RJ, Weiss H, Gnann JW JR, et al. Acyclovir med og uden prednison til behandling af herpes zoster. Ann internt med. 1996;
13. Lim DZJ, Tey HL, Salada BMA, et al. Herpes Zoster og post-herpetisk neuralgi-diagnose, behandling og vaccinationsstrategier. Patogener. 2024;
14. Ganty P. Håndtering af smerter hos den ældre patient med herpes zoster. Sygeplejerske ordinering. 2014;
15. Li Y, Long X, Luo F, et al. Effektivitet og sikkerhed af gabapentinoider til akut herpes zoster neuralgi: en systematisk gennemgang og metaanalyse af randomiserede kontrollerede forsøg. Clin J smerte. 2024;
16. Bowsher D. Akut herpes zoster og postherpetisk neuralgi: Effekter af acyclovir og resultatet af behandling med amitriptylin. Br J Gen Pract. 1992;
17. CDC. Kliniske træk ved helvedesild (herpes zoster). 10. maj 2024. www.cdc.gov/shingles/hcp/clinical-signs/index.html. Accessed December 9, 2024.
18. Saguil A, Kane S, Mercado M, Lauters R. Herpes Zoster og postherpetisk neuralgi: Forebyggelse og styring. Er fam -læge. 2017;
19. Patil A, Goldust M, Wollina U. Herpes Zoster: En gennemgang af kliniske manifestationer og styring. Vira. 2022;
20. Stankus SJ, Dlugopolski M, Packer D. Håndtering af herpes Zoster (helvedesild) og postherpetisk neuralgi. Er fam -læge. 2000;
21. Tyring SK, Beutner KR, Tucker BA, et al. Antiviral terapi for herpes zoster: randomiseret, kontrolleret klinisk forsøg med valacyclovir og famciclovir -terapi hos immunkompetente patienter 50 år og ældre. Arch Fam Med. 2000;
22. Raja SN, Haythornthwaite JA, Pappagallo M, et al. Opioider versus antidepressiva i postherpetisk neuralgi: et randomiseret, placebokontrolleret forsøg. Neurologi. 2002;
23. Hempenstall K, Nurmikko TJ, Johnson RW, et al. Analgetisk terapi i postherpetisk neuralgi: en kvantitativ systematisk gennemgang. Plos med. 2005; 2 (7): e164.
24. CDC. Helvedesild vaccination. 19. juli 2024. www.cdc.gov/shingles/vaccines/index.html. Accessed January 5, 2025.
25. GSK. Shingrix -produktinformation. 2023. www.fda.gov/media/108597/download. Accessed January 5, 2025.
26. Lexidrug. Offentliggjort online 2025.
Indholdet indeholdt i denne artikel er kun til informationsformål. Indholdet er ikke beregnet til at være en erstatning for professionel rådgivning. Afhængighed af alle oplysninger, der er leveret i denne artikel, er udelukkende på din egen risiko.
