Vigtigste >> AUTOIMMUNE >> En guide til håndtering af depression ved multipel sklerose

En guide til håndtering af depression ved multipel sklerose

US Pharm. 2025;50(1):33-38.

ABSTRAKT: Multipel sklerose (MS) er en kronisk autoimmun sygdom, der involverer demyelinisering af axonerne i centralnervesystemet. Forskning peger på, at depression, en almindelig psykisk sygdom, forekommer hyppigere hos personer med MS end hos den generelle befolkning. Nogle symptomer på MS kan overlappe med symptomer på svær depressiv lidelse. Derudover kan nogle bivirkninger af antidepressiva forværre symptomerne på MS. Derfor er omhyggelig overvejelse af antidepressiv behandling hos MS-patienter med depression bydende nødvendigt. Kliniske farmaceuter kan støde på MS-patienter med depression på tværs af en række forskellige praksisindstillinger, og de kan spille en nøglerolle i at gennemgå medicin, gribe ind og anbefale passende farmakoterapi til denne patientpopulation.

Multipel sklerose (MS) er en kronisk autoimmun sygdom, der involverer demyelinisering af axonerne i centralnervesystemet (CNS).¹ Den nøjagtige årsag til MS er uklar, men der er mistanke om miljøfaktorer (dvs. rygning, fedme, D-vitaminmangel), genetik og nogle infektioner (dvs. Epstein-Barr-virus). MS er mere almindeligt diagnosticeret hos kvinder (især dem af nordeuropæisk afstamning) og unge voksne.²³ At have forældre og søskende med MS øger risikoen for diagnose. Hovedtyperne af MS er recidiverende-remitterende MS (RRMS), primær progressiv MS (PPMS), sekundær progressiv MS og klinisk isoleret syndrom, som alle kan behandles med sygdomsmodificerende terapier.²

Major depressiv lidelse (MDD) er en almindelig psykisk sygdom. National Institute of Mental Health rapporterede, at 8,3 % af amerikanske voksne (21 millioner mennesker) oplevede mindst én alvorlig depressiv episode (MDE) i 2021, og 5,7 % (4,5 millioner mennesker) havde mindst én MDE, hvilket resulterede i alvorlig svækkelse.⁴ Det anslås, at omkring 280 millioner mennesker verden over har depression.⁵ Verdenssundhedsorganisationen har forudset, at MDD i 2030 vil blive den førende årsag til sygdomsbyrde på verdensplan.⁶

DEPRESSION I MS

Ifølge National Multiple Sclerosis Society viser forskning, at depression forekommer hyppigere hos personer med MS end i den generelle befolkning.⁷ I en metaanalyse og systematisk gennemgang var prævalensen af depression hos MS-patienter 27,01 %; prævalensen var 15,78 % for RRMS og 19,13 % for PPMS.^2.8

Forbindelsen mellem MS og depression er ikke fuldt ud forstået, men nogle teorier er blevet foreslået.⁷ En mulighed er, at depression udvikler sig som en bivirkning af medicin, der bruges til at behandle MS, såsom kortikosteroider. Det er også blevet foreslået, at hvis MS påvirker den del af hjernen, der er involveret i udtryk og regulering af følelser, kan dette gøre patienten mere sårbar over for at udvikle depression. En anden teori er, at den mentale og følelsesmæssige belastning ved at blive diagnosticeret med MS, at leve dagligt med MS og opleve MS-relaterede ændringer i funktionsevnen alle kan føre til udvikling af depression.⁷ I betragtning af den højere hyppighed af depression hos personer med MS og de mange teorier om, hvorfor den udvikler sig, er det vigtigt for sundhedspersonalet at være på vagt i forhold til screening for depression hos MS-patienter.

PATOFYSIOLOGI

Neuroendokrine ændringer i MS-depression

Hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen (HPA) spiller en vigtig rolle i patofysiologien af adskillige neuropsykiatriske lidelser, herunder MDD. Det er underforstået, at MS-patienter har en tendens til at have en kronisk aktiveret HPA-akse, som er forbundet med kognitiv svækkelse og depression ved MS.⁹ Patienter med depression er kendt for at udvise højere niveauer af corticotropin-releasing hormon (CRH) og et afstumpet respons af adrenokortikotropt hormon på CRH. Dette skyldes, at høje niveauer af CRH resulterer i nedregulering af hypofyse-CRH-receptorer samt negativ feedback fra høje cirkulerende cortisolniveauer.^10.11 Et andet aspekt af neuroendokrine ændringer observeret hos MS-patienter med depression er nedsat hippocampusvolumen. Hippocampus er en hjerneregion, der indeholder en høj tæthed af glukokortikoidreceptorer. Data af høj kvalitet mangler til dato, men det er underforstået, at forhøjet kortisol, der cirkulerer i det limbiske system, er den primære medvirkende faktor, og denne proces kan forhindres ved brug af antidepressiva.¹² I betragtning af den etablerede sammenhæng mellem depression, HPA-akseaktivitet og hippocampusatrofi, kan kronisk aktivering af HPA-aksen i MS bidrage til disse patienters øgede modtagelighed for at udvikle depression.¹³

Effekter af kortikosteroidbehandling

Eksogene kortikosteroider har vist sig at have potente stemningsændrende virkninger hos neuropsykiatriske patienter. Kortikosteroider indgives ofte i høje doser for at håndtere forværring af MS. På kort sigt kan brug af glukokortikoid øge energien og føre til varierende grader af eufori, og hvis de tolereres, anses de generelt for at være sikre.¹³ Imidlertid kan langvarig brug eller seponering af disse midler resultere i depression eller forværre allerede eksisterende depression via forskellige veje, såsom reducerede serotonin- og gamma-aminosmørsyreniveauer og overaktivering af glukokortikoidreceptorer.¹⁴

BETÆNDELSE

Kronisk systemisk inflammation er stærkt forbundet med depression ved MS. Forhøjede niveauer af inflammatoriske markører, såsom cytokiner og WBC'er, korrelerer med højere depressionsscore.¹⁵ Proinflammatoriske cytokiner såsom tumornekrosefaktor-alfa og interferon-gamma er forhøjede ved både MS og depression. Disse cytokiner er nøglemediatorer af immunresponser, og deres administration til sådanne sygdomme som cancer og hepatitis C inducerer ofte depressive symptomer, hvilket yderligere styrker forbindelsen mellem inflammation og depression ved MS.¹³

Stress, en kendt forværrer af både MS og depression, øger de generelle cytokinniveauer, forstærker det inflammatoriske respons og forværrer begge tilstande. Højere cytokinniveauer menes at reducere serotonintilgængeligheden ved at påvirke tryptofannedbrydning og øge serotonintransporteraktiviteten. Denne reduktion i serotonerge neurotransmission bidrager yderligere til depressive symptomer.¹⁶ Derudover kan cytokiner svække hippocampus neurogenese, en kritisk proces, hvor nye neuroner genereres i specifikke hjerneområder. Hippocampus, en del af det limbiske system, er indviklet forbundet med andre hjerneområder (f.eks. præfrontal cortex og amygdala), der menes at være hovedsageligt ansvarlige for udviklingen af depression. Selvom den nøjagtige mekanisme, hvorved nedsat hippocampus neurogenese påvirker depression i MS, er uklar, har patienter med langvarig depression vist sig at have et reduceret hippocampusvolumen.¹²

DIAGNOSE OG KLINISKE MANIFESTATIONER

Der er ingen specifikke diagnostiske test, der kan bekræfte MS; ofte skal flere andre årsager til symptomer udelukkes. Typisk skal en patient opleve to eller flere anfald (et anfald er, når MS-symptomer manifesterer sig pludseligt) inden for 30 dage samt et område med skade, der opstår i CNS. Symptomer og tegn, billeddannelse og laboratorietest bruges samlet til MS-diagnose.¹⁷ Spinal tap (lumbalpunktur), MR, den fremkaldte potentiale-test, blodprøver og optisk kohærenstomografi kan anvendes.¹⁸ McDonald-kriterierne ( TABEL 1 ) bruges til at hjælpe med at diagnosticere MS.¹⁹

De Diagnostisk og statistisk manual for psykiske lidelser, femte udgave, tekstrevision (DSM-5-TR), definerer MDD som en psykisk sygdom, hvor mindst fem ud af ni mulige symptomer opstår over den samme 2-ugers periode og repræsenterer en væsentlig ændring i forhold til patientens tidligere funktionsniveau. Et af symptomerne skal enten være nedtrykthed eller tab af lyst/interesse. Derudover må symptomerne ikke skyldes stofpåvirkninger, som kan henføres til en anden psykisk sygdom eller tydeligt forbundet med en anden medicinsk tilstand. For eksempel, hvis en patient med en skjoldbruskkirtellidelse oplever nedsat koncentrationsevne, langsomme bevægelser, lavt humør, overdreven søvn og tab af energi, vil det være vigtigt at skelne mellem, om disse symptomer skyldes skjoldbruskkirteldysfunktion eller depression. TABEL 2 indeholder en oversigt over DSM-5-TR-kriterierne for MDD/MDE.²⁰

LEDELSE

Samlet set udføres screening for depression ved MS inkonsekvent og sjældnere, og behandlingen styres utilstrækkeligt. Dette kan til dels skyldes depressions overlappende symptomer med MS (f.eks. træthed, søvnforandringer, appetitændringer og nedsat kognition), manglende brug af ordentlige screeningsværktøjer og individuelle klinikeres niveau af ledelseskompetence.²¹ Nogle retningslinjer anbefaler at bruge Beck Depression Inventory og Patient Health Questionnaire-9 til at screene for depression ved MS, selvom brugen af kortere spørgsmålsbaserede screeningsværktøjer kan understøttes.²¹ Selvom der ikke eksisterer specifikke standarder for pleje til behandling af depression ved MS, viser undersøgelser fordele ved farmakologiske og ikke-farmakologiske behandlinger.²² Retningslinjer for behandling af depression i den generelle befolkning anvendes også til patienter med MS, med visse forbehold. Ikke-farmakologiske muligheder såsom kognitiv adfærdsterapi (CBT) og træningstræning er moderat effektive i denne population.²²

Ikke-farmakologisk terapi

CBT er en anbefalet behandlingsmulighed for depression ved MS.²¹ Denne form for psykoterapi, som fokuserer på forbindelserne mellem tanker, følelser og adfærd, bruger kognitive og adfærdsmæssige teknikker til at ændre, hvordan patienter tænker, og hvad de gør.^23,24 CBT er blevet forbundet med forbedringer i symptomer på depression ved MS, såsom træthed, sammen med MS-associeret smerte.²³ Træthed kan være ekstremt invaliderende hos MS-patienter, og selvom der ikke er nogen robuste terapeutiske muligheder for MS-relateret træthed, har CBT vist sig at være effektiv.²⁵ MS-smerter er forbundet med højere niveauer af depression og angst.²⁶ Nogle undersøgelser har vist, at CBT kan være gavnligt brugt som supplement. Motionstræning (f.eks. aerobic, modstand) forbedrer træthed og depression samt muskelstyrke, balance og gangevne hos MS-patienter. Denne sikre, effektive, billige ikke-farmakologiske intervention kan være en værdifuld allieret i håndteringen af MS-relateret handicap.^27.28

Farmakologisk terapi

Da depression og MS deler visse symptomer, bør behandlingen individualiseres med nøje overvejelse af MS-symptomprofilen for at vejlede udvælgelsen af antidepressiva. Derudover bør man være meget opmærksom på den mulige negative indvirkning af nogle antidepressiva på MS-symptomer. For eksempel kan beroligende antidepressiva forværre MS-træthed, og antidepressiva med antikolinerge virkninger kan forværre MS-associeret nedsat kognition.²¹ Det er vigtigt for klinikeren at have grundlæggende viden om hjernens neurotransmission på grund af monoamin- og dysreguleringshypoteserne om depression, som tyder på, at depressive symptomer er forårsaget af serotonin (5-HT), noradrenalin (NE) og dopamin (DA) mangler og /eller dysregulering eller ændringer i receptorer.²⁹ Uformelt kendt som 'lykkehormonet', kan 5-HT påvirke humør, følelser, søvn og appetit.^30,31 Den excitatoriske neurotransmitter DA er blevet kaldt 'feel-good-hormonet', fordi det er involveret i nydelse, motivation og belønningsresponser.^32-34 NE, som er ansvarlig for kamp-eller-flugt-responsen, påvirker energi, opmærksomhed, kognition og koncentration. Alle tre neurotransmittere har en rolle i seksuel funktion, hvor 5-HT har hæmmende virkninger, og DA og NE har stimulerende virkninger.

I betragtning af de anvendelige fysiologiske reaktioner fra disse neurotransmittere kan behandling med antidepressiva være fordelagtig, når den er baseret på depressionssymptomologi. I nogle retningslinjer anses de selektive serotoningenoptagelseshæmmere (SSRI'er), serotonin-noradrenalin-genoptagelseshæmmere (SNRI'er), bupropion, mirtazapin og vortioxetin for at være førstelinjebehandling.²⁹ Valg af antidepressiv medicin bør tage højde for de depressive symptomer, der overlapper med disse symptomer på MS, såsom træthed, søvnforandringer, appetitændringer og nedsat kognition ( TABEL 3). ³⁵

Håndtering af søvnforstyrrelser: Søvnløshed er en almindelig søvnforstyrrelse ved MS. SSRI'er, SNRI'er, vortioxetin og bupropion med forlænget frigivelse har en relativt lav risiko for søvnløshed. Fluoxetin og sertralin har den højeste risiko for søvnløshed, og vortioxetin og levomilnacipran har den laveste risiko. Hvis beroligende virkning er påkrævet, kan mirtazapin og trazodon være mere gavnlige. På grund af deres høje antikolinerge virkninger er tricykliske antidepressiva (TCA'er) også gavnlige mod søvnløshed; risikoen for kognitiv svækkelse er dog høj.³⁵

Håndtering af træthed: Baseret på NEs positive effekt på energiniveauet, kan SNRI'er anbefales, når træthed er et stort symptom. Desvenlafaxin, duloxetin og levomilnacipran har den laveste risiko for døsighed, hvor duloxetin foretrækkes, når træthed og smerte er involveret. Fordi SSRI'er ligeledes har en lav risiko for døsighed, er de også en terapeutisk mulighed, især fluoxetin. Bupropion, en noradrenalin-dopamin genoptagelseshæmmer, kan også anbefales til træthed.³⁵

Håndtering af appetitændringer: Som følge af 5-HT og NEs effekt på søvn anbefales antidepressiva med serotonerg og noradrenerg aktivitet. Af SSRI'erne har fluoxetin den mindste tilbøjelighed til vægtøgning, mens paroxetin har den højeste. Levomilnacipran, bupropion, vilazodon og vortioxetin har minimal eller ingen risiko for vægtøgning. Hvis vægttab er nødvendigt, kan mirtazepin og nogle TCA'er være gavnlige. Den kognitive svækkelse forbundet med TCA'er kan dog begrænse deres brug.³⁵

Håndtering af nedsat kognition: De fleste antidepressiva har en lav risiko for kognitiv svækkelse, bortset fra dem med antikolinerge virkninger, såsom TCA'er og paroxetin. På grund af NEs positive effekt på opmærksomhed, kognition og koncentration kan SNRI'er og bupropion være tilrådeligt.³⁵

Håndtering af seksuel dysfunktion: Generelt er SSRI'er og TCA'er de mest tilbøjelige til at forårsage seksuel dysfunktion. Paroxetin har den højeste risiko for seksuel dysfunktion i SSRI-klassen; baseret på dets antikolinerge virkninger kan dette middel dog være gavnligt, hvis dysfunktionen involverer for tidlig ejakulation. Derfor kan bupropion og duloxetin foretrækkes. Bupropion eller duloxetin med forlænget frigivelse kan tilføjes til et SSRI, hvis det er nødvendigt med tid til at nedtrappe eller slukke for SSRI.³⁵

Apotekerens ROLLE

Kliniske farmaceuter kan støde på MS-patienter med depression på tværs af en række forskellige praksisindstillinger. Derfor kan farmaceuter spille en nøglerolle i at gennemgå medicin, gribe ind og anbefale passende farmakoterapi i denne population. I betragtning af de mange tilgængelige antidepressive lægemidler, er overvejelse af disse midlers bivirkningsprofiler afgørende for at forhindre enhver forværring af en patients MS-symptomer. Gensidigt kan nogle antidepressivas bivirkningsprofiler gøre dem gavnlige til at håndtere MS-symptomer, når depression eksisterer. Blandt deres ansvarsområder kan farmaceuter anbefale passende titrerings- eller nedtrapningsskemaer. Den kliniske farmaceut er et væsentligt medlem af det tværfaglige team af sundhedspersonale, der håndterer depression hos deres patienter med MS.

REFERENCER

1. Baskaran AB, Grebenciucova E, Skomager T, Graham EL. Aktuelle opdateringer om diagnosticering og behandling af multipel sklerose for den generelle neurolog. J Clin Neurol . 2023;19(3):217-229.
2. Ghasemi N, Razavi S, Nikzad E. Multipel sklerose: patogenese, symptomer, diagnoser og cellebaseret terapi. Celle J. 2017;19(1):1-10.
3. Patsopoulos NA. Genetik af multipel sklerose: et overblik og nye retninger. Cold Spring Harb Perspect Med. 2018;8(7):a028951.
4. Statens Institut for Mental Sundhed. Større depression. www.nimh.nih.gov/health/statistics/major-depression. Accessed October 21, 2024.
5. Verdenssundhedsorganisationen. Depressiv lidelse (depression). www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/depression. Accessed December 4, 2024.
6. Bains N, Abdijadid S. Major depressiv lidelse. I: StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2024 Jan-.
7. National Multiple Sclerosis Society. Depression og multipel sklerose. www.nationalmssociety.org/understanding-ms/what-is-ms/ms-symptoms/depression. Accessed December 4, 2024.
8. Peres DS, Rodrigues P, Viero FT, et al. Forekomst af depression og angst i de forskellige kliniske former for multipel sklerose og associeringer med handicap: en systematisk gennemgang og meta-analyse. Brain Behav Immun Health. 2022;24:100484.
9. Mikulska J, Juszczyk G, Gawrońska-Grzywacz M, Herbet M. HPA-akse i patomekanismen af depression og skizofreni: nye terapeutiske strategier baseret på dets deltagelse. Brain Sci. 2021;11(10):1298.
10. Banki CM, Bissette G, Arato M, et al. CSF corticotropin-frigivende faktor-lignende immunreaktivitet ved depression og skizofreni. Am J Psykiatri. 1987;144(7):873-877.
11. Owens MJ, Nemeroff CB. Rollen af corticotropin-frigørende faktor i patofysiologien af affektive og angstlidelser: laboratorie- og kliniske undersøgelser. Ciba fundet Symp. 1993;172:296-308; diskussion 308-316.
12. Sheline Yl, Gado MH, Kraemer HC. Ubehandlet depression og hippocampus volumentab. Am J Psykiatri. 2003;160(8):1516-1518.
13. Pucak ML, Carroll KAL, Kerr DA, Kaplin AI. Neuropsykiatriske manifestationer af depression i multipel sklerose: neuroinflammatoriske, neuroendokrine og neurotrofiske mekanismer i patogenesen af immunmedieret depression. Dialoger Clin Neurosci. 2007;9(2):125-139.
14. Anacker C, Zunszain PA, Carvalho LA, Pariante CM. Glukokortikoidreceptoren: omdrejningspunktet for depression og antidepressiv behandling? Psykoneuroendokrinologi . 2011;36(3):415-425.
15. Aarli JA. Cytokiners rolle i neurologiske lidelser. Curr Med Chem. 2003;10(19):1931-1937.
16. Taylor MW, Feng GS. Forholdet mellem interferon-gamma, indolamin 2,3-dioxygenase og tryptofan katabolisme. FASEB J. 1991;5(11):2516-2522.
17. Johns Hopkins Medicin. Multipel sklerose (MS). www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/multiple-sclerosis-ms. Accessed October 22, 2024.
18. Mayo Clinic. Multipel sklerose. www.mayoclinic.org/diseases-conditions/multiple-sclerosis/diagnosis-treatment/drc-20350274. Accessed December 4, 2024.
19. Multipel Sclerose Trust. McDonald kriterier. https://mstrust.org.uk/a-z/mcdonald-criteria. Accessed October 25, 2024.
20. Lyness JM, Gaynes BN. Depression hos voksne: kliniske træk og diagnose. I: Connor RF, red. Opdateret. www.uptodate.com. Accessed October 21, 2024.
21. McIntosh GE, Liu ES, Allan M, Grech LB. Klinisk praksis retningslinjer for påvisning og behandling af depression i multipel sklerose: en systematisk gennemgang. Neurol Clin Practice. 2023;13(3):e200154.
22. Jones CD, Motl R, Sandroff BM. Depression ved multipel sklerose: er én tilgang til behandling nok? Mult Scler Relat Disord. 2021;51:102904.
23. Hind D, Cotter J, Thake A, et al. Kognitiv adfærdsterapi til behandling af depression hos mennesker med multipel sklerose: en systematisk gennemgang og meta-analyse. BMC Psykiatri. 2014;14:5.
24. Fenn K, Byrne M. Nøgleprincipperne for kognitiv adfærdsterapi. InnovAiT. 2013;6(9):579-585.
25. Gromisch ES, Kerns RD, Czlapinski R, et al. Kognitiv adfærdsterapi til behandling af multipel sklerose-relateret smerte: et randomiseret klinisk forsøg. Int J MS Care. 2020;22(1):8-14.
26. Alschuler KN, Ehde DM, Jensen MP. Samtidig depression og smerter ved sclerose. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2013;24(4):703-715.
27. Edwards T, Michelsen AS, Fakolade AO, et al. Træning forbedrer deltagelse hos personer med multipel sklerose: en systematisk gennemgang og metaanalyse. J Sport Health Sci. 2022;11(3):393-402.
28. Learmonth YC, Herring MP, Russell DI, et al. Sikkerhed ved træning i multipel sklerose: en opdateret systematisk gennemgang og meta-analyse. Meget Sclere. 2023;29(13):1604-1631.
29. Grady S. Depression. I: Paxos C, Nichols S, English C, Ott C, eds; American Association of Psychiatric Pharmacists. 2024-2025 Psykiatrisk Farmakoterapi Review Book. Lincoln, NE: American Association of Psychiatric Pharmacists; 2024:234-235.
30. Lin J, Liu W, Guan J, et al. Seneste opdateringer om det serotonerge system ved depression og angst. Forreste synaptiske neurosci . 2023;15:1124112.
31. Bremshey S, Grosz J, Renken K, Masseck OA. Serotonins rolle i depression - en historisk sammenfatning og fremtidige retninger. J Neurochem. 2024;168(9):1751-1779.
32. Dunlop BW, Nemeroff CB. Dopamins rolle i depressionens patofysiologi. Arch Gen Psykiatri . 2007;64(3):327-337.
33. Delva NC, Stanwood GD. Dysregulering af hjernens dopaminsystemer ved svær depressiv lidelse. Exp Biol Med (Maywood) . 2021;246(9):1084-1093.
34. Moret C, Briley M. Betydningen af noradrenalin i depression. Neuropsykiatri Dis Behandling. 2011;7(Suppl 1):9-13.
35. Olek MJ, Narayan RN, Frohman EM, Frohman TC. Symptombehandling af multipel sklerose hos voksne. I: Connor RF, red. Opdateret. www.uptodate.com. Accessed October 21, 2024.

Indholdet i denne artikel er kun til informationsformål. Indholdet er ikke tænkt som en erstatning for professionel rådgivning. Tillid til oplysninger i denne artikel er udelukkende på egen risiko.