Neurologisk Lyme-sygdom og farmaceutens rolle

US Pharm . 2023;48(1):8-12.

ABSTRAKT: Lyme-sygdom er en almindelig vektorbåren sygdom, der oftest forårsages af Borrelia burgdorferi i inficerede flåter. Flåter er små og svære at se. De kan gå ubemærket hen i længere perioder, hvilket muliggør overførsel af borreliose til dens vært. Et kendetegn ved borreliose er præsentationen med erythema migrans, eller 'bull's-eye' udslæt på stedet for et flåtbid. Hvis den ikke behandles, kan borreliose udvikle sig til at påvirke hjertet (Lyme carditis), leddene (Lyme arthritis) og det perifere og centrale nervesystem (neurologisk borreliose). Hos patienter, der har neurologisk borreliose, omfatter førstelinjebehandlingsmuligheder IV ceftriaxon, cefotaxim, penicillin G eller oral doxycyclin. Farmaceuter kan anbefale passende lægemiddelbehandling til patienter og give patientuddannelse for at forebygge borreliose.

Ifølge CDC er borreliose den mest almindelige vektorbårne sygdom i USA. ^en Lyme-sygdom er typisk forårsaget af Borrelia burgdorferi og sjældent af Borrelia mayonii . ^en Selvom der ikke er nogen måde at spore nøjagtigt, hvor mange mennesker der får borreliose hvert år, rapporterer statslige og lokale sundhedsafdelinger tilfælde af borreliose til CDC gennem Nationally Notifiable Diseases Surveillance System (NNDSS). ² Ud fra disse oplysninger anslår CDC, at cirka 300.000 mennesker bliver smittet hvert år, på trods af at kun 35.000 tilfælde er rapporteret til NNDSS, som er et passivt system, der er afhængig af sundhedsudbydere til at indsende journaler. ² De 10 bedste stater, der rapporterede Lyme-sygdom i 2020, inkluderer Connecticut, Maine, Maryland, Massachusetts, Minnesota, New Hampshire, New Jersey, New York, Pennsylvania og Wisconsin. De midtatlantiske stater har konsekvent rapporteret om det højeste antal tilfælde i de sidste 10 år. ³

Smitte

B burgdorferi spredes via bid af inficerede flåter. Sortbenede flåter, også kendt som hjorteflåter ( Ixodes scapularis ), spredte borreliose i det nordøstlige, midt-Atlantiske og det nordlige del af USA I Stillehavskysten, den vestlige sortbenede skovflåt ( Ixodes fredsstifteren ) spreder sygdom. Flåter sætter sig fast på kroppen i områder som lysken, armhulerne og hovedbunden. De er svære at se, da de fleste mennesker er inficeret af umodne flåter, kendt som nymfer, om foråret og sommeren. Nymfer er mindre end 2 mm, omtrent på størrelse med et valmuefrø. Voksne flåter har også evnen til at sprede sygdom, men de er større, omtrent på størrelse med et sesamfrø, og er derfor nemmere at se og fjerne, før de kan overføre bakterier. En skovflåt skal være påsat i 36 til 48 timer eller længere, før sygdommen kan overføres. Lyme-sygdom spredes ikke fra person til person, og hunde og katte kan heller ikke sprede sygdomme direkte til deres ejere. Flåter kan ikke flyve eller hoppe. Sortbenede flåter lever i omkring 2 år. Der er fire livsstadier: æg, larve, nymfe og voksen. På hvert livscyklusstadie skal flåten have et blodmåltid for at overleve. Flåter kan fodre fra en række værter, herunder pattedyr, fugle og krybdyr, og de har brug for en ny vært på hvert livscyklusstadium.

Når først den er knyttet til en vært, afhængigt af arten og livsstadiet, tager forberedelsen til fodring 10 minutter til 2 timer. Dens spyt indeholder bedøvende egenskaber, så dens vært kan ikke mærke, at flåten har sat sig fast. Flåter suger blod langsomt i flere dage fra en vært og overfører borreliose. Hvis en flåt fjernes inden for 24 timer, er der en betydelig reduktion i sandsynligheden for overførsel af borreliose. ⁴ Flåter kan fjernes med en finspidset pincet ved at tage fat i flåten så tæt som muligt på huden. Flåten skal trækkes opad støt og må ikke vrides eller rykkes, da dele kan brække af og forblive i huden. Det er vigtigt at forsøge at fjerne skovflåtens munddele med en pincet. Efter fjernelse skal bideområdet rengøres med sprit eller sæbe og vand. Den levende skovflåt kan bortskaffes ved at putte den i alkohol, putte den i en forseglet pose eller beholder, pakke den ind i tape eller skylle den ud i toilettet. Flåten kan også sendes til test for borreliose. ⁵

Klinisk præsentation

Tidlige tegn og symptomer på borreliose vil forekomme 3 til 30 dage efter flåtbiddet. Patienter kan opleve feber, kulderystelser, hovedpine, træthed, muskel- og ledsmerter og hævede lymfeknuder. Det mest fremtrædende tegn er erythema migrans-udslæt eller 'bull's-eye'-udslæt, der forekommer hos 70% til 80% af inficerede mennesker. Det begynder ved biddet, dukker op efter cirka 7 dage og udvider sig over tid til så stor som 12 eller flere tommer i diameter. Det er sjældent kløende eller smertefuldt og fremstår ikke altid som et klassisk erythema migrans udslæt. Det kan være udfordrende at identificere et flåtbid, da der straks opstår en lille knop eller rødme på stedet, som ligner et myggestik. Flåter kan også sprede andre sygdomme, hvilket forårsager forskellige typer udslæt. Senere tegn og symptomer kan opstå i dage til måneder. ⁶

Følgende kan forekomme som komplikationer til borreliose, hvis de ikke behandles: Neurologisk borreliose kan påvirke det perifere eller centrale nervesystem; kranienerve involvering resulterer i facialisparese på den ene eller begge sider af ansigtet; perifer nervepåvirkning resulterer i følelsesløshed, snurren eller skydende smerter og svaghed i ekstremiteterne; og centralnervesystemets involvering med Lyme-meningitis forårsager feber, hovedpine og nakkestivhed. I 100 rapporterede CDC-tilfælde havde ni facialisparese, fire havde radikulopati, og tre havde meningitis eller encephalitis. To-trins serologisk test anbefales for neurologisk borreliose. Cerebral spinalvæske er ikke nødvendig for diagnosticering, men kan udelukke andre infektionskilder. ⁷ Lyme-gigt er karakteriseret ved alvorlige ledsmerter og hævelser i knæet og andre store led. Lyme-gigt tegner sig for en ud af fire rapporterede tilfælde af borreliose. Hvis det ikke behandles, kan der opstå permanent ledskader. ⁸ Lyme carditis er præget af hjertebanken eller uregelmæssig hjerterytme, svimmelhed og åndenød. Lyme-carditis forekommer i omkring et af 100 Lyme-sygdomstilfælde, der er rapporteret til CDC. ⁹

Lyme-sygdom kan behandles på omkring 2 til 4 uger (nærmere diskuteret i afsnittet Behandling); nogle patienter oplever dog fortsat symptomer, der omfatter smerter, træthed eller besvær med at tænke, som kan vare i mere end 6 måneder. Dette er kendt som post-treatment Lyme disease syndrome (PTLDS), og årsagen er ukendt trods behandling. Det foreslås, at en autoimmun reaktion udløses af B burgdorferi svarende til reaktioner, der opstår efter klamydia eller halsbetændelse. Andre foreslår, at der er fortsat infektion, som ikke er opdaget, eller symptomer er forbundet med en anden sygdom, der ikke er relateret til Lyme-sygdom. Der er ingen behandling for PTLDS, og længerevarende antibiotikakur har ikke vist sig at være gavnlig. ¹⁰

Diagnose

CDC anbefaler en to-trins proces til test via en blodprøve. Hvis det første trin er negativt, er der ikke behov for yderligere test. Hvis det første trin er positivt eller ubestemt, skal det andet trin fuldføres. De overordnede resultater for borreliose anses for positive, hvis den første test er positiv og den anden test er positiv. Bemærkelsesværdige aspekter ved Lyme-testning er, at den opdager antistoffer, og da det kan tage flere uger at udvikle antistoffer, kan en nyligt inficeret patient teste negativ. Infektioner med andre sygdomme kan forårsage falske positiver. ^elleve

Behandling

I 2020 offentliggjorde Infectious Diseases Society of America, American Academy of Neurology og American College of Rheumatology retningslinjer for forebyggelse, diagnose og behandling af Lyme-sygdom. ¹² Inden for disse retningslinjer kan der findes anbefalinger til behandling af neurologisk borreliose. Hos patienter med akutte neurologiske manifestationer af borreliose, såsom dem med Lyme-associeret meningitis, kranial neuropati, radiculoneuropati eller andre manifestationer af perifert nervesystem, anbefales IV ceftriaxon, cefotaxim, penicillin G eller oral doxycyclin som foretrukken behandling ( TABEL 1 ). Retningslinjerne anbefaler at vælge blandt de foretrukne antimikrobielle stoffer baseret på faktorer som administrationsvej, bivirkningsprofil, evne til at tolerere oral medicin og sandsynlighed for overholdelse, da effektiviteten blandt de forskellige regimer har vist sig at være ens. ^13.14 Hos patienter med parenkymal involvering af hjernen eller rygmarven, såsom encephalitis eller myelitis, bør IV-behandling anvendes frem for oral behandling. Den anbefalede behandlingsvarighed for patienter med neurologisk borreliose er 14 til 21 dage, og behandlingsvejen kan ændres fra IV til oral under behandlingen. ¹²

Af de foretrukne antibiotiske midler til behandling er ceftriaxon og cefotaxim bredere spektrum. Både IV ceftriaxon og cefotaxim er tredjegenerations cephalosporinantibiotika, der hæmmer bakteriel cellevægsyntese ved at binde til penicillinbindende proteiner. De har mikrobiologisk aktivitet mod almindelige gram-positive bakterier, såsom methicillin-modtagelige Staphylococcus aureus og Streptococcus pneumoniae og mod gram-negative bakterier, som f.eks enterobacterales . ^15.16 Cefotaxim har også aktivitet mod anaerobe bakterier, som f.eks Bacteroides spp . ¹⁶ Den anbefalede dosis af ceftriaxon ved neurologisk borreliose er 2 gram IV hver 24. time. Doseringen på 2 gram anbefales frem for 1 grams dosering for at opnå højere koncentrationer i centralnervesystemet. Almindelige bivirkninger forbundet med administration af ceftriaxon omfatter dermatologiske reaktioner, kvalme, opkastning og diarré. ^femten Den anbefalede dosis af cefotaxim ved neurologisk borreliose er 2 gram IV hver 8. time hos personer med normal nyrefunktion. Dosisjusteringer er nødvendige for dem med ændret nyrefunktion. Almindelige bivirkninger forbundet med brug af cefotaxim er også dermatologiske og gastrointestinale. ¹⁶

IV penicillin G er det smalleste spektrum af de anbefalede antibiotiske midler mod neurologisk borreliose og virker ved at forstyrre bakteriel cellevægsyntese. ¹⁷ Dets aktivitetsspektrum er primært gram-positivt, men har også aktivitet mod syfilis og andre spirochetale infektioner, såsom Lyme-sygdom. Højdosis IV penicillin G er nødvendig til behandling med den anbefalede dosis på 18 millioner til 24 millioner enheder om dagen i opdelte doser givet hver 4. time. Dosisjusteringer for nedsat nyrefunktion er nødvendige. Bivirkninger kan omfatte dermatologiske virkninger, gastrointestinale virkninger og overfølsomhed. ¹⁷

Doxycyclin er et tetracyclin antibiotikum, der hæmmer proteinsyntesen ved at binde sig til 30S og muligvis 50S ribosomale underenheder af bakterier. Det har mikrobiologisk aktivitet mod gram-positive bakterier, herunder methicillin-resistente S aureus og nogle gram-negative. Den anbefalede dosis af doxycyclin til neurologisk borreliose er 100 mg gennem munden hver 12. time eller 200 mg gennem munden hver 24. time. Doxycyclin-absorptionen kan være nedsat af jern og calcium, og derfor bør det tages på tom mave 1 time før eller 2 timer efter måltider. Bivirkninger forbundet med brug af doxycyclin er esophageal skade, lysfølsomhed og gastrointestinale virkninger. ¹⁸ Traditionelt er doxycyclin blevet undgået hos børn under 8 år og hos gravide eller ammende kvinder på grund af bekymringer om farvning af permanente tænder; disse data er dog primært baseret på ældre tetracykliner. Nyere data understøtter, at doxycyclin er sikkert, når det bruges kortvarigt til små børn. ¹⁹

Farmaceutens rolle

Farmaceuter kan spille mange roller i behandlingen af ​​patienter med neurologisk borreliose. Som medicineksperter er farmaceuter unikt positioneret til at hjælpe med at anbefale de mest passende af de foretrukne midler baseret på patientspecifikke faktorer. For eksempel, hos en patient, der er indlagt med neurologisk borreliose, kan højdosis IV ceftriaxon foretrækkes på grund af dets dosering én gang dagligt. Hos en person med mild neurologisk borreliose, der behandles i samfundet, kan doxycyclin dog foretrækkes på grund af dets orale tilgængelighed.

Ud over at hjælpe med at vælge indledende behandling kan farmaceutekspertisen bruges til at give patientuddannelse og udføre rådgivning om antibiotikaadhærens. En nylig undersøgelse viste, at intensiv rådgivning af farmaceuter og tilbagekaldstjenester førte til væsentligt forbedret antibiotikatilslutning og høj grad af symptomopløsning. ^tyve Farmaceuter kan også hjælpe med at identificere patienter, der kan overgå fra IV til oral behandling. Kriterier for overgang fra IV til oral terapi er generelt baseret på patienternes overordnede kliniske status, evne til at tolerere oral medicin og tilstedeværelse af en funktionel mave-tarmkanal. Fordelene ved at skifte fra IV til oral terapi omfatter reduktion i omkostninger, reduktion af hospitalsophold og reduktion af IV-linjekomplikationer. ^enogtyve For eksempel kan en patient, der er startet i behandling for neurologisk borreliose med ceftriaxon 2 gram IV dagligt, overgå til oral behandling, når de er klinisk stabile (f.eks. afebrile, forbedrede leukocytose, forbedrede symptomer), i stand til at tolerere oral behandling og har en funktionel mave-tarmkanal for at fuldføre deres 14-til-21-dages kursus.

En anden nøglerolle, som farmaceuter spiller i håndteringen af ​​borreliose, er at identificere patienter, der er i risiko for infektion og anbefale passende forebyggelsesmetoder. ²² Flåter, der bærer borreliose, lever typisk i fugtige, fugtige omgivelser, nær græsklædte eller skovklædte områder. Derfor kan personer, der tilbringer tid udendørs i områder med en høj forekomst af flåter inficeret med Lyme, have større risiko for infektion. ²³ Farmaceuter kan genkende dette og rådgive patienter, der er i risikozonen, til at udføre daglige flåttjek og bruge personlige beskyttelsesforanstaltninger og afskrækningsmidler for at forhindre flåtbid ( TABEL 2 ). Personlige beskyttelsesforanstaltninger omfatter at undgå risikable levesteder, bære lyst tøj og bære lange ærmer og bukser. Anbefalede afskrækningsmidler til forebyggelse af flåtbid omfatter N,N-diethylmeta-toluamid (DEET), picaridin, ethyl-3-(N-n-butyl-N-acetyl) aminopropionat (IR3535), olie af citroneukalyptus (OLE), p- Menthane-3,8-diol (PMD), 2-undecanon eller permethrin. ¹² Hvert produkt skal bruges i henhold til producentens instruktioner.

Konklusion

Neurologisk borreliose er en sygdom, der kan behandles, og som kan forebygges med personlige beskyttelsesforanstaltninger. Farmaceuter i både indlagte og ambulante omgivelser kan hjælpe med at levere tjenester til at hjælpe patienter. Indlagte farmaceuter kan komme med farmakologiske anbefalinger og justeringer, mens lokale farmaceuter kan give medicinrådgivning om vigtigheden af ​​overholdelse af medicin for at forhindre PTLDS og uddannelse i forebyggelse af borreliose.

REFERENCER

1. CDC. Lyme sygdom. januar 2022. www.cdc.gov/lyme/index.html.
2. CDC. Hvor mange mennesker får borreliose. januar 2021. www.cdc.gov/lyme/stats/humancases.html.
3. CDC. Overvågningsdata. oktober 2022. www.cdc.gov/lyme/datasurveillance/surveillance-data.html.
4. CDC. Smitte. januar 2020. www.cdc.gov/lyme/transmission/index.html.
5. CDC. Fjernelse og test af flåter. maj 2022. www.cdc.gov/lyme/removal/index.html.
6. CDC. Tegn og symptomer på ubehandlet borreliose. januar 2021. www.cdc.gov/lyme/signs_symptoms/index.html.
7. CDC. Neurologisk Lyme-sygdom. august 2021. www.cdc.gov/lyme/treatment/NeurologicLyme.html.
8. CDC. Lyme arthritis. oktober 2021. www.cdc.gov/lyme/treatment/LymeArthritis.html.
9. CDC. Lyme carditis. februar 2022. www.cdc.gov/lyme/treatment/lymecarditis.html.
10. CDC. Efterbehandling Lyme sygdom syndrom. januar 2022. www.cdc.gov/lyme/postlds/index.html.
11. CDC. Diagnose og test. maj 2021. www.cdc.gov/lyme/diagnosistesting/index.html.
12. Lantos PM, Rumbaugh J, Bockenstedt LK, et al. Retningslinjer for klinisk praksis af IDSA, AAN og ACR: 2020 retningslinjer for forebyggelse, diagnose og behandling af Lyme-sygdom. Clin Infect Dis , 2021;72(1):e1-e48.
13. Bremell D, Dotevall L. Oral doxycyclin til Lyme neuroborreliosis med symptomer på encephalitis, myelitis, vaskulitis eller intrakraniel hypertension. Eur J Neurol. 2014; 21:1162-1167.
14. Karlsson M, Hammers-Berggren S, Lindquist L, et al. Sammenligning af intravenøs penicillin G og oral doxy til behandling af Lyme neuroborreliosis. Neurologi . 1994;44(7):1203-1207.
15. Ceftriaxon. Indlægsseddel. Basel, Schweiz: Sandoz. 2013. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2014/065169s022lbl.pdf. Accessed October 21, 2022.
16. Cefotaxime. Indlægsseddel. Paris, Frankrig:  Sanofi-Aventis, 2015. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2015/050547s071,050596s042lbl.pdf Accessed October 21, 2022.
17. Penicillin G. Indlægsseddel. Deerfield, IL: Baxter Healthcare Corp. 2016. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2016/050638s019lbl.pdf. Accessed October 21, 2022.
18. Doxycyclin. Indlægsseddel. Canonsburg, PA: Mylan. 2016. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2016/90431Orig1s010lbl.pdf. Accessed October 19, 2022.
19. Pöyhönen H, Nurmi M, Peltola V, et al. Tandfarvning efter brug af doxycyclin hos børn. J Antimicrob Chemother. 201.
20. Paravattil B, Zolezzi M, Nasr Z, et al. En interventionel tilbagekaldstjeneste for at forbedre passende brug af antibiotika i lokale apoteker. Antibiotika (Basel). 2021;10(8):986.
21. Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, et al. Implementering af et antibiotisk stewardship-program: retningslinjer fra Infectious Diseases Society of America og Society for Healthcare Epidemiology of America. Clin Infect Dis . 15. maj 2016;62(10):e51-e77.
22. Jen C, Dorado V, Lu B, et al. Lyme-sygdom: farmaceutens rolle i behandling og forebyggelse. US Pharm . 2016;41(4):22-26.
23. CDC. Forebyg borreliose. april 2022. www.cdc.gov/ncezid/dvbd/media/lymedisease.html#:~:text=People%20living%20in%20or%20visiting,your%20risk%20of%20Lyme%20disease.

Indholdet i denne artikel er kun til informationsformål. Indholdet er ikke tænkt som en erstatning for professionel rådgivning. Tillid til oplysninger i denne artikel er udelukkende på egen risiko.