Vigtigste >> SMITSOM SYGDOM >> Håndtering af tilbagevendende vulvovaginal candidiasis

Håndtering af tilbagevendende vulvovaginal candidiasis


US Pharm. 2022;47(9):22-26.





ABSTRAKT: Vulvovaginal candidiasis (VVC), som primært skyldes Candida albicans , er den næsthyppigste vaginale infektion og rammer op til 75 % af kvinder i den fødedygtige alder mindst én gang i deres liv. 2016 Infectious Diseases Society of America retningslinjer for klinisk praksis for behandling af candidiasis giver anbefalinger til behandling af VVC og recidiverende VVC (RVVC), med terapimuligheder, herunder topiske og systemiske antifungale midler. Den nylige FDA-godkendelse af et nyt middel, oteseconazol, giver en behandlingsmulighed specifikt for RVVC. Effektiv patientuddannelse og passende udvælgelse af svampedræbende midler kan hjælpe med at forhindre udviklingen af ​​RVVC samt reducere resistensmønstre.



Candida , en svamp fra phylum Ascomycota, koloniserer luftveje, genitourinære og mave-tarmkanalen hos mere end 30 % af raske personer i løbet af deres levetid. 1 Det vaginale mikrobiom er beboet af bakterier fra Lactobacillus slægten og af gær, som er kendt som mycobiomet. Fordi Candida arter er de mest udbredte svampeorganismer i det vaginale mycobiome, de kan forårsage vaginale infektioner. Vulvovaginal candidiasis (VVC; almindeligvis kendt som svampeinfektion ), som primært er forårsaget af Candida albicans , er den næsthyppigste vaginale infektion og rammer op til 75 % af kvinder i den fødedygtige alder mindst én gang i deres liv. 1 Ikke- albicans Candida arter, der vides at forårsage VVC omfatter C glabrata , C krusei , C parapsilose , afrikansk c , og C tropicalis . Tilbagevendende VVC (RVVC), som betragtes som forekomsten af ​​mere end tre episoder af VVC på et år, påvirker cirka 9 % af kvinderne. Historisk har RVVC været forbundet med utilstrækkeligt værtsforsvar mod Candida kolonisering; ny forskning tyder imidlertid på en lokal slimhindeoverreaktion af immunsystemet snarere end et defekt værtsrespons. 1

De mest almindelige tegn og symptomer på VVC er vaginalt udflåd, vulva kløe, svie og smerte ved vandladning. Symptomatisk VVC er forbundet med forhøjet vaginal polymorfonukleær neutrofil (PMN) infiltration og svampebelastning, hvilket tyder på, at symptomerne på VVC er medieret af PMN'er. 1

Selvom RVVC ikke direkte korrelerer med dødelighed, er sygdomssygeligheden stigende; desuden stiger sundhedsrelaterede omkostninger hurtigt. 1 Af denne grund udføres undersøgelser for at klarlægge immunopatogenesen af ​​RVVC og identificere, hvordan man effektivt behandler det og forhindrer dets gentagelse. 1 Hos patienter med RVVC, faktorer, der kan ændre det normale vaginale mikrobiom og forårsage Candida at trives omfatter ændringer i den brintdioxid-producerende Lactobacillus fællesskab og et forhøjet østrogenmiljø.



Ud over at give et overblik over VVC og dets håndtering, vil denne artikel diskutere oteseconazol, en nyligt godkendt medicin til behandling af RVVC, og hvordan den kan sammenlignes med andre behandlingsmuligheder.

Risikofaktorer for VVC

Risikofaktorer for udvikling af VVC omfatter type 2-diabetes mellitus, antibiotikabehandling, immunsuppressiv medicin og brug af intrauterine anordninger og andre præventionsmidler. Kvinder af europæisk, brasiliansk, egyptisk eller kinesisk afstamning og afroamerikanske kvinder har øget risiko for RVVC. 1

Diagnose

Ifølge 2016 Infectious Diseases Society of America (IDSA) kliniske retningslinjer for håndtering af candidiasis, er VVC mistænkt, når patienten viser sig med vaginal ømhed, kløe, irritation, dyspareuni og vaginalt udflåd. to Før påbegyndelse af systemisk antifungal behandling, bør diagnosen bekræftes ved hjælp af et vådmonteret præparat af saltvand og 10 % kalium for at påvise tilstedeværelsen af ​​gær. Hvis den våde montering er negativ for gær, bør der tages en vaginal kultur. to



Behandlingsoversigt

VVC kan behandles med topiske eller orale antifungale midler, oftest azoler, men disse medikamenter forhindrer ikke tilbagevendende infektion. I nogle tilfælde kan patienter have brug for profylaktiske antifungale midler. 1 I henhold til IDSA-retningslinjen bør ukompliceret VVC behandles med topiske antimykotika, uden at et enkelt middel udviser overlegenhed i forhold til de andre. Topiske antifungale midler, der er tilgængelige OTC, omfatter clotrimazol creme, 1% og 2%; miconazol creme, 2% og 4%; tioconazol salve, 6,5%; og miconazol vaginale suppositorier, 100 mg, 200 mg og 1.200 mg. Receptpligtige topikaler omfatter butoconazolcreme, 2%; terconazolcreme, 0,4% og 0,8%; og terconazol vaginale stikpiller, 80 mg. 3 Se TABEL 1 for dosering og almindelige bivirkninger af disse medikamenter.

Som et alternativ til topiske antibiotika kan ukompliceret VVC behandles med en enkelt dosis på 150 mg oral fluconazol. to Til svær akut VVC anbefaler IDSA-retningslinjen oral fluconazol 150 mg hver 72. time i i alt to til tre doser. C glabrata vulvovaginitis, der ikke reagerer på orale azoler (f.eks. fluconazol), bør behandles med topisk intravaginal borsyre 600 mg (i en gelatinekapsel) i 14 dage; nystatin intravaginale suppositorier 100.000 enheder dagligt i 14 dage; eller topisk flucytosincreme, 17 %, alene eller i kombination med amphotericin B-creme, 3 %, dagligt i 14 dage. I henhold til retningslinjen skal RVVC behandles med oral fluconazol 150 mg i 10 til 14 dage efterfulgt af 150 mg ugentligt i 6 måneder, hvilket er næsten dobbelt så lang tid, som RVVC kan behandles med oteseconazol. to Anbefalede forebyggende foranstaltninger for VVC omfatter undgåelse af vaginal udskylning, vaginalsæber og andre feminine hygiejneprodukter. Patienter bør opfordres til at bære bomuldsundertøj, tørre forfra og bagpå og skifte menstruationsprodukter ofte.



En retrospektiv diagramgennemgang af præmenopausale kvinder med RVVC pga C albicans blev udført for at evaluere brugen af ​​langtidsfluconazol (dvs. ud over et indledende 6-måneders forløb med ugentlig fluconazol). 4 Kun patienter, der ikke havde risikofaktorer for sekundær VVC, og som påbegyndte et 6-måneders forløb med ugentlig fluconazol, blev inkluderet. Den mest almindelige årsag til yderligere fluconazolbehandling var kulturbekræftet VVC-tilbagefald (55,1 %), og den gennemsnitlige varighed af fluconazolvedligeholdelse var 35,7 måneder. Resistens over for fluconazol forekom hos 7,5 % af patienterne, der afsluttede 6-måneders behandling. Ved opfølgning rapporterede 93,6 % af 51 patienter en fordel under vedligeholdelsesbehandling, men 80,9 % af patienterne fik tilbagefald efter seponering af ugentlig fluconazolbehandling. I denne undersøgelse var fluconazolsuppressionsterapi effektiv til at forebygge VVC-symptomer, men var sjældent helbredende, og VVC-tilbagefald forekom hyppigt efter seponering af vedligeholdelsesbehandling. 4 I modsætning hertil blev 89,7 % af RVVC-patienter, som fik oteseconazol, i ultraVIOLET-undersøgelsen af ​​oteseconazol renset for deres initiale VVC-infektion og oplevede ikke et tilbagefald i den 50-ugers vedligeholdelsesperiode. 5

Oteseconazol

Den 28. april 2022 godkendte FDA oteseconazol (Vivjoa; Mycovia Pharmaceuticals) til RVVC. Dette nye antifungale azolmiddel er indiceret til at reducere forekomsten af ​​RVVC hos kvinder, der ikke har reproduktionspotentiale og har en historie med RVVC. Oteseconazol er en azolmetalloenzymhæmmer, der målretter mod svampesterolen for at forhindre dannelse af svampecellemembranen. 6 Oteseconazol inkluderer en tetrazolmetalbindende gruppe, som forbedrer dets målselektivitet for svampe-CYP51 og mindsker dets interaktion med humane CYP-enzymer sammenlignet med andre azoler. Lægemidlets øgede svampeselektivitet og dybe evne til at dræbe svampen mindsker potentielle bivirkninger. Med hensyn til dets spektrum har oteseconazol potent aktivitet mod en række af Candida arter, der giver fremragende dækning mod C albicans og C glabrata sammenlignet med fluconazol. Samlet set for de fleste Candida arter, var oteseconazol i gennemsnit 40 gange mere potent end fluconazol mod svamp. I tillæg til Candida oteseconazol har vist sig at være en potent hæmmer af dermatofytter, herunder Trichophyton rubrum og Trichophyton mentagrophytes. 6



Indlægssedlen til oteseconazol viser to godkendte doseringsregimer. Regimet for oteseconazol er som følger: På dag 1 tages 600 mg oralt som en enkelt dosis, efterfulgt på dag 2 af 450 mg oralt som en enkelt dosis; derefter, begyndende på dag 14, tages 150 mg oralt en gang om ugen (hver 7. dag) i 11 uger. Den kombinerede fluconazol-oteseconazol-kur er som følger: Tag fluconazol 150 mg oralt på dag 1, 4 og 7; på dag 14 til 20, tag oteseconazol 150 mg oralt én gang dagligt; derefter, begyndende på dag 28, tages oteseconazol 150 mg oralt en gang om ugen (hver 7. dag) i 11 uger. 5

Oteseconazol bør tages sammen med mad, og kapslen skal sluges hel, ikke knuses, tygges, opløses eller åbnes. 5 Dette produkt er tilgængeligt i børnesikret blisterpakning. 5 I fase III kliniske forsøg var de mest almindelige bivirkninger forbundet med oteseconazol hovedpine og kvalme. 5.8 Dette middel anbefales ikke til patienter med moderat eller svær (Child-Pugh klasse B eller C) nedsat leverfunktion, patienter med en estimeret glomerulær filtrationshastighed på 15 til 29 ml/minut eller patienter med nyresygdom i slutstadiet. 7 Oteseconazol er kontraindiceret til kvinder med reproduktionspotentiale, gravide og ammende kvinder og patienter med overfølsomhed over for oteseconazol. 5.8



Til dato er oteseconazol den eneste FDA-godkendte medicin til RVVC. Dets godkendelse var baseret på positive resultater fra tre fase III forsøg. To af dem (VIOLET forsøg) blev udført globalt; den anden (ultraVIOLET forsøg) var baseret i USA. 9.10 De randomiserede, dobbeltblindede, placebokontrollerede VIOLET-forsøg undersøgte virkningen og sikkerheden af ​​oteseconazol for RVVC. 9 Begge forsøg omfattede en 2-ugers fluconazolbehandlingsperiode for en aktuel VVC-episode efterfulgt af 12 ugers behandling med enten oteseconazol eller placebo. Det primære endepunkt var andelen af ​​intention-to-treat-populationen med en eller flere kulturer og kliniske symptomer på VVC-episoder under vedligeholdelsesfasen. Deltagerne i forsøget havde tre eller flere episoder af akut VVC i det seneste år, var 12 år eller ældre, var i stand til at sluge piller og havde en positiv Gram-farvningstest. Patienter blev udelukket, hvis de havde en historie med en anden vaginal tilstand, havde dårligt kontrolleret diabetes mellitus, var gravide eller for nylig havde fået antibiotika, svampedræbende midler eller immunsuppressive lægemidler. I de to undersøgelser havde henholdsvis 93,3 % og 96,1 % af kvinder med RVVC, som fik oteseconazol, ikke et tilbagefald af infektion i hele den 48-ugers vedligeholdelsesperiode sammenlignet med henholdsvis 57,2 % og 60,6 % af placebopatienterne.

Det randomiserede, dobbeltblinde ultraVIOLET forsøg evaluerede sikkerheden og effekten af ​​oteseconazol versus fluconazol og placebo hos patienter med RVVC. 10 Induktionsfasen bestod i at behandle en aktuel akut VVC-episode med enten fluconazol eller oteseconazol. Dette blev efterfulgt af en 11-ugers vedligeholdelsesfase, hvor deltageren blev tilfældigt tildelt oteseconazol eller placebo. En 37-ugers opfølgningsperiode efterfulgte denne vedligeholdelsesperiode. Inklusions- og eksklusionskriterier var de samme som for VIOLET-forsøgene. I dette forsøg blev 89,7 % af patienterne med RVVC, som fik oteseconazol, renset for deres indledende VVC-infektion og havde ikke et tilbagefald i hele den 50-ugers vedligeholdelsesperiode, sammenlignet med 57,1 % af patienterne, der fik fluconazol efterfulgt af placebo.



Farmaceutens rolle

Farmaceuter spiller en afgørende rolle i at vurdere patienter og give behandlingsanbefalinger. De har også evnerne til at indsamle alle de relevante oplysninger, analysere de kliniske effekter og udvikle en patientcentreret plan. Ved vurderinger for VVC eller RVVC skal patienten screenes for symptomer, historie med vaginale infektioner og tidligere anvendt medicin. Farmaceuter ved, hvordan man indsamler information for at afgøre, om anbefaling af en OTC-medicin versus henvisning til en læge for en receptpligtig medicin er passende. Patienter, der optager orale svampedræbende midler, bør screenes for graviditet, da deres brug kan forårsage fosterskader. Derudover bør farmaceuter gøre en indsats for at rådgive patienter, der henter cremer og vaginale stikpiller, om, at deres brug kan svække latexkondomer og mellemgulv; Når det er relevant, bør disse patienter også rådgives om afholdenhed eller brug af en anden præventionsmetode. Til forskel fra andre vaginale infektioner behøver seksuelle partnere til patienter med VVC eller RVVC ikke at blive behandlet.

Konklusion

Baseret på nylige forsøg er oteseconazol en anbefalet behandling til kvinder med RVVC, som ikke har reproduktionspotentiale. Baseret på resultaterne af ultraVIOLET-undersøgelsen havde oteseconazol-kun-regimet større effektivitet til at opretholde remission ved RVVC. Lokale farmaceuter kan spille en afgørende rolle i forebyggelsen og håndteringen af ​​VVC. Farmaceuter bør være sikre på deres evne til at skelne mellem, hvornår de skal behandles med OTC-produkter, og hvornår de skal henvise til en læge. Patienter, der oplever symptomer mindre end 2 måneder efter brug af en OTC-kur, eller dem, hvis symptomer ikke forsvinder efter afslutning af en OTC VVC-kur, bør søge læge for at få en receptpligtig medicin. Effektiv patientuddannelse og passende udvælgelse af svampedræbende midler kan hjælpe med at forhindre udviklingen af ​​RVVC samt reducere resistensmønstre.

REFERENCER

1. Rosati D, Bruno M, Jaeger M, et al. Tilbagevendende vulvovaginal candidiasis: et immunologisk perspektiv. Mikroorganismer . 2020;8(2):144.
2. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Klinisk praksis retningslinjer for håndtering af candidiasis: 2016 opdatering af Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis . 2016;62(4):e1-e50.
3. CDC. Retningslinjer for behandling af seksuelt overførte infektioner, 2021: vulvovaginal candidiasis (VVC). www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/candidiasis.htm. Accessed May 29, 2022.
4. Collins LM, Moore R, Sobel JD. Prognose og langsigtet resultat for kvinder med idiopatisk tilbagevendende vulvovaginal candidiasis forårsaget af Candida albicans . J Low Genit Tract Dis . 2020;24(1):48-52.
5. Mycovia Pharmaceuticals. FDA godkender Mycovia Pharmaceuticals' VIVJOA TM (oteseconazol), den første og eneste FDA-godkendte medicin til tilbagevendende vulvovaginal candidiasis (kronisk gærinfektion). https://mycovia.com/wp-content/uploads/2022/04/FINAL-Press-Release_04.28.22.pdf. Accessed May 29, 2022.
6. Sobel JD, Nyirjesy P. Oteseconazol: et fremskridt i behandling af tilbagevendende vulvovaginal candidiasis. Fremtidens Microbiol . 2021;16(18):1453-1461.
7. Oteseconazol. I: Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed June 12, 2022.
8. Vivjoa (oteseconazol) indlægsseddel. Durham, NC: Mycovia Pharmaceuticals, Inc; april 2022.
9. ClinicalTrials.gov. En undersøgelse af oral oteseconazol (VT-1161) til behandling af patienter med tilbagevendende vaginal candidiasis (svampinfektion) (VIOLET). https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03561701. Accessed May 29, 2022.
10. ClinicalTrials.gov. Undersøgelse af oral oteseconazol (VT-1161) til akutte gærinfektioner hos patienter med tilbagevendende gærinfektioner (ultraVIOLET). https://clinicaltrials.gov/ct2/show/record/NCT03840616?term=VT-1161&draw=2&rank=3. Accessed May 29, 2022.
11. Clotrimazol (aktuelt). I: Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
12. Miconazol (aktuelt). I: Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
13. Tioconazol. I: Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
14. Butoconazol. I: Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
15. Teroconazol. I: Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
16. Fluconazol. I: Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.

Indholdet i denne artikel er kun til informationsformål. Indholdet er ikke tænkt som en erstatning for professionel rådgivning. Tillid til oplysninger i denne artikel er udelukkende på egen risiko.